Οι κίνδυνοι από το γρήγορο κλύσμα (fleet κλύσμα)

Οι κίνδυνοι με τα από του στόματος παρασκευάσματα φωσφορικού νατρίου είναι αρκετά καλά γνωστοί στην ιατρική κοινότητα. Το 2006, ο FDA εξέδωσε την πρώτη προειδοποίηση, ότι δηλαδή οι ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος σκευάσματα φωσφορικού νατρίου είναι σε κίνδυνο για ενδεχόμενη οξεία νεφρική βλάβη. Δύο έτη αργότερα, έγινε προσπάθεια εθελοντικής απόσυρσης των σκευασμάτων από τους κατασκευαστές (φαρμακοβιομηχανία). Ωστόσο αυτά είναι ακόμη διαθέσιμα, με τη διαφορά ότι υπάρχουν στο κουτί προειδοποιήσεις γραμμένες μέσα σε μαύρο πλαίσιο, σχετικά με τον κίνδυνο κυρίως για οξεία νεφροπάθεια από φωσφόρο, που μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια, ειδικά σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας. Παρόλη αυτή τη συζήτηση για την από του στόματος λήψη τέτοιων σκευασμάτων, ελάχιστη αναφορά έγινε για ένα παρασκεύασμα φωσφορικού νατρίου που είναι ακόμη διαθέσιμο στην αγορά – το γρήγορο κλύσμα (fleet enema).

Γιατί τα από του στόματος σκευάσματα φωσφορικού νατρίου είναι επικίνδυνα

Πριν γίνει αναφορά στους κινδύνους από τα γρήγορα κλύσματα, καλό είναι να αναφερθούν οι λόγοι που αυτά είναι επικίνδυνα. Πρώτα απ’ όλα, τα από του στόματος παρασκευάσματα φωσφορικού νατρίου μπορεί να προκαλέσουν μετακινήσεις σημαντικών ποσοτήτων υγρών στο έντερο, με αποτέλεσμα την εγκατάσταση υπογκαιμίας. Δεύτερον, τα παρασκευάσματα αυτά μπορούν να προκαλέσουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της σημαντικής υπερφωσφαταιμίας, υπασβεστιαιμίας και υποκαλιαιμίας. Μία σημαντική κλινικά ενδιαφέρουσα αύξηση του φωσφόρου στον ορό μπορεί να διαπιστωθεί σε ηλικιωμένους ασθενείς, ακόμη κι όταν έχουν φυσιολογική νεφρική. Τέλος,

νεφροπάθεια από φωσφορικά μπορεί να συμβεί εξαιτίας παροδικής και δυνητικά σοβαρής αύξησης του φωσφόρου του ορού, σε συνδυασμό με τη μείωση του όγκου από τις μετακινήσεις των υγρών.

Γιατί ισχύει το ίδιο και για τα κλύσματα φωσφορικού νατρίου (γνωστό και ως γρήγορα κλύσματα;)

Ένα γρήγορο κλύσμα λειτουργεί ως υπερωσμωτικό καθαρτικό που έλκει νερό μέσα στο γαστρεντερικό σωλήνα. Σε νέους υγιείς ενήλικες, η δράση αυτή δεν πρέπει να δημιουργεί πρόβλημα, διότι συμβαίνει γρήγορα, οπότε υπάρχει μικρή απορρόφηση των φωσφορικών.

Ωστόσο, τι γίνεται αν ο ενήλικας ασθενής δεν είναι υγιής; Για ποιο λόγο οι μεγαλύτερης ηλικίας είναι πιο ευαίσθητοι, όπως και αυτοί που λαμβάνουν πολλά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων και ορισμένων στους οποίους μπορεί να επιβραδυνθεί η κινητικότητα του εντέρου τους, όπως αυτοί που λαμβάνουν οπιοειδή ή εκείνοι που παίρνουν αντιχολινεργικά; Μία πρόσφατη δημοσίευση από τους Yaacov και συν. με τίτλο «θανατηφόρα ατυχήματα και σοβαρές μεταβολικές διαταραχές που συνδέονται με την χρήση των κλυσμάτων φωσφορικού νατρίου» έδωσε ορισμένες ενδείξεις ότι η μεγάλη συνιστώσα είναι ότι τα κλύσματα αυτά συνταγογραφούνται σε άτομα μεγάλης ηλικίας.

Οι Yaacov και συν. δημοσίευσαν μία αναδρομική μελέτη με 11 περιπτώσεις ηλικιωμένων ασθενών (μέσης ηλικίας 80 ετών) στο Rabin Medical Center στο Ισραήλ. Δέκα απ’ αυτούς έλαβαν γρήγορα κλύσματα για την ανακούφιση της δυσκοιλιότητας που είχαν και κανείς δεν το έλαβε για προετοιμασία του εντέρου. Τρεις απ’ αυτούς έλαβαν 500-800 ml φωσφορικού νατρίου και οι 8 ασθενείς έλαβαν περίπου 250 (για σύγκριση, ένα τυπικό γρήγορο κλύσμα περιέχει 118 ή 197 ml/δόση). Η αρχική νεφρική λειτουργία ήταν φυσιολογική (eGFR, MDRD=60 ml/min) στους 4 ασθενείς με ένα εύρος τιμών από 25-57 ml/min στους άλλους επτά. Αυτό

που διαπίστωσαν ήταν ότι η νεφρική λειτουργία επιδεινώθηκε σ’ όλους (και στους 11 ασθενείς). Υπόταση και ακραία υπερφωσφαταιμία ήταν προφανής στους 8 απ’ αυτούς. Τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό ήταν επικίνδυνα χαμηλά στους 8 ασθενείς. Πέντε απεβίωσαν. Μία νεκροτομή σ’ έναν ασθενή αποκάλυψε αποτιτανώσεις φωσφορικού ασβεστίου μέσα στα νεφρικά σωληνάρια.

Τι πρέπει να μείνει από την εμπειρία αυτή; Απλά να μη το χρησιμοποιείτε!!

Υπάρχουν ορισμένα φάρμακα, τα οποία παρά τα έτη χρήσης τους, θα πρέπει να εγκαταλειφθεί σαφώς η χρήση τους σε ηλικιωμένα άτομα ή σε άτομα με προχωρημένες νόσους (δηλαδή στον GeriPal πληθυσμό).

Τα γρήγορα κλύσματα θα πρέπει επίσης να περιληφθούν στον κατάλογο των φαρμάκων που πρέπει γενικά να αποφεύγονται, εκτός αν ο ασθενής είναι ένα πολύ υγιές ηλικιωμένο άτομο. Θα πρέπει επίσης να διδαχτούν οι άλλοι ότι όταν κάνουν κάποιο κλύσμα σε ηλικιωμένο άτομο, δεν πρέπει ποτέ να δίνουν εντολή για μία δεύτερη δόση διαδοχικά, εάν η πρώτη προσπάθεια απέτυχε. Τέλος, θα πρέπει να εκπαιδευτούν οι ασθενείς και αυτοί που τους φροντίζουν ότι τα φάρμακα, όπως το γρήγορο κλύσμα με τον κατά «70% περισσότερο όγκο», που προκαλούν δεν θα πρέπει να θεωρούνται ασφαλή.

Η προετοιμασία του εντέρου μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στους νεφροπαθείς

Πρόβλημα Πολλά ιδρύματα έχουν ένα μηχανισμό που είναι σε θέση να προειδοποιεί τους οικογενειακούς γιατρούς όταν οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία λαμβάνουν υπερβολικές δόσεις ορισμένων φαρμάκων. Για

παράδειγμα, ένα σύστημα ηλεκτρονικού υπολογιστή που να μπορεί να εμφανίσει ένα μήνυμα, εάν η δόση ή συχνότητα χορήγησης των γενόσημων λεβοφλοξασίνη ή διγοξίνη είναι υπερβολική σ’ έναν ασθενή με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Σοβαρές συνέπειες για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορεί εύκολα να περάσουν απαρατήρητες, όταν οι δόσεις για ορισμένα παρασκευάσματα του εντέρου είναι πολύ υψηλές. Πολλές λάθος εκθέσεις σε φάρμακα έχουν δημοσιευτεί με δηλητηρίαση από φωσφόρο, κατά την κατάχρηση του από στόματος ή και του ορθού χορήγησης διαλυμάτων φωσφορικών αλάτων νατρίου. Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), η Φαρμακοποιία των Ηνωμένων Πολιτειών (USP) και το Ινστιτούτο για ασφαλείς πρακτικές φαρμακευτικής αγωγής (ISMP) ενημερώθηκε για το θάνατο ενός ατόμου στο νοσοκομείο, δηλαδή μιας ευαίσθητης γυναίκας στην οποία συνταγογραφήθηκε «ένα και μισό μπουκάλι» γρήγορου κλύσματος (2,4 g μονόξινο φωσφορικού νατρίου και 0,9 g δισόξινο φωσφορικό νάτριο/5 ml) από το στόμα και μία επανάληψη της δόσης στο πλαίσιο της προετοιμασίας για μία κολονοσκόπηση.

Η οδηγία αυτή δόθηκε σ’ ένα μικρό νοσοκομείο, αφότου το φαρμακείο έκλεισε για το βράδυ. Ένας προϊστάμενος της νοσηλευτικής υπηρεσίας μπήκε στο φαρμακείο και έλαβε τρεις φιάλες του σκευάσματος. Η πρώτη δόση δόθηκε στις 18:00, ακολουθούμενη από μία άλλη δόση στις 20:00. Μετά από μία νύχτα πόνου, άγχους, αναπνευστικής δυσφορίας και διάφορα επεισόδια καρδιακής ανακοπής, η ασθενής κατέληξε. Όταν το προσωπικό του νοσοκομείου αξιολόγησε το συμβάν, τέθηκε η υποψία υπερδοσολογίας φωσφορικών. Πριν το γρήγορο κλύσμα φωσφόρου, τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου της ασθενούς ήταν 8,8 (φ.τ. = 8,5 έως 10,5 mg/dl) και 1,5 mg/dl (φ.τ. = 2,5-4,5 mg/dl), αντίστοιχα. Όταν η ασθενής έκανε ανακοπή, το ασβέστιο και τα επίπεδα της φωσφόρου ήταν 6,2 και 27,7 mg/dl, αντίστοιχα. Η ασθενής είχε επίσης μεταβολική οξέωση με pΗ=7,03! Το γρήγορο κλύσμα φωσφόρου είναι εμπορικά διαθέσιμο σε φιάλες 45 και 90 ml. Το φαρμακείο ήταν εφοδιασμένο μόνο φιάλες των 90 ml, αλλά ο γιατρός είχε υπολογίσει ότι θα δίδονταν φιάλες των 45 ml/μπουκάλι.

Αρκετές λάθος υπερδοσολογίες με γρήγορα κλύσματα έχουν επίσης σημειωθεί σε παιδιά. Για παράδειγμα, πέντε μηνών παιδί εισήχθη στο νοσοκομείο, μετά από τη χορήγηση από τη μητέρα του ενός ολόκληρου κλύσματος φωσφορικού νατρίου ενηλίκων. Μία άλλη αναφορά ήταν όταν δύο ηλικιωμένοι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έλαβαν υπακτικό κλύσμα ή μία άλλη αγωγή για προετοιμασία του εντέρου, για τα οποία περιστατικά ο νεφρολόγος ήρθε σε επαφή με το φαρμακείο για να εκφράσει την ανησυχία του για το φορτίο φωσφόρου που θα εκτεθούν αυτοί οι ασθενείς. Ο ένας ασθενής ο οποίος έλαβε δύο γρήγορα κλύσματα (7 g μονόξινου φωσφορικού νατρίου και 19 g δισόξινου φωσφορικού νατρίου ανά 118 ml) είχε μία παροδική αύξηση του επιπέδου του φωσφόρου (5,2 mEq/dl) που μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου. Ο άλλος ασθενής που έλαβε 45 ml από το γρήγορο κλύσμα φωσφόρου (8,1 g μονόξινου φωσφορικού νατρίου και 21,6 g δισόξινου φωσφορικού νατρίου ανά 45 δόση) δεν έγινε υπερφωσφαταιμικός, αλλά ήταν ο φωσφόρος του στο ανώτερο όριο του φυσιολογικού. Κανένας ασθενής δεν ανέπτυξε υπασβεστιαιμία ή τετανία και οι δύο έφυγαν από το νοσοκομείο χωρίς προβλήματα.

Σε μία άλλη περίπτωση, ένας γιατρός συνταγογράφησε «το γρήγορο κλύσμα κάθε 6-8 ώρες, ανάλογα με τις ανάγκες», αλλά η οδηγία δεν εφαρμόστηκε εξαιτίας της παρέμβασης ενός φαρμακοποιού πριν γίνει η χορήγηση. Το Neutra-Phos, ένα προϊόν σε μορφή δισκίου που χρησιμοποιείται συνήθως για τη θεραπεία της υποφωσφαταιμίας, περιέχει 8 mM φωσφόρου ανά δόση και δίνεται συχνά σε μία δόση δύο δισκίων, τρεις έως τέσσερις φορές την ημέρα. Αντίθετα, τα γρήγορα κλύσματα έχουν από 160 mΜ φωσφορικού άλατος ανά δόση.

Ασφαλής πρακτική σύσταση

Επειδή η προετοιμασία του εντέρου γίνεται συχνά ελεύθερα σε αυτοματοποιημένες μονάδες διανομής σε νοσοκομεία και εγκαταστάσεις

μακροχρόνιας φροντίδας ηλικιωμένων, είναι απαραίτητες ειδικές προφυλάξεις για να προειδοποιούνται οι νοσηλευτές για πιθανές αντενδείξεις σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Ιδανικά, τα προϊόντα αυτά θα έπρεπε να χορηγούνται μόνο από το φαρμακείο με ετικέτες που αναφέρουν το περιεχόμενο του κάθε ηλεκτρολύτη. Ωστόσο, αν αυτό δεν είναι εφικτό, οι πληροφορίες σχετικά με την περιεκτικότητα των ηλεκτρολυτών του κάθε προϊόντος πρέπει να αναγράφονται με σαφήνεια κάπου, μαζί με την προειδοποίηση ότι το προϊόν μπορεί να προκαλέσει προβλήματα για τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.