Καρδιακή ανεπάρκεια σε πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια

Η καρδιακή και η νεφρική ανεπάρκεια αποτελούν δύο καταστάσεις που έχουν ολοένα αυξανόμενη επίπτωση και συχνότητα στους ηλικιωμένους, καθώς και σε άτομα με υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη ή άλλους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή και νεφρική νόσο. Η παρουσία της μιας νόσου φαίνεται να επιταχύνει την εμφάνιση και την εξέλιξη της άλλης. Έχοντας και τις δύο καταστάσεις αυξάνεται ο κίνδυνος για νοσηλείες, ανάγκης για ΜΕΘ ή θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, αλλά και θανάτου. Επιπλέον, οι ασθενείς με καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια ενδέχεται να μην ανταποκρίνονται όπως αναμένεται στις συμβατικές θεραπείες ή να παρουσιάζουν συχνά παρενέργειες από αυτές.

Ορισμοί, παθοφυσιολογία και επιδημιολογία

Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας του 2016 για την διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας την διαχώρισαν σε αυτή με διατηρημένο (≥50%), με μειωμένο (≤40%) και με ενδιάμεσο κλάσμα εξώθησης (40-49%). Οι συννοσηρές καταστάσεις κάνουν τη διάγνωση δύσκολη, όπως η ΧΝΝ και η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, καθώς το ισοζύγιο του νατρίου και του ύδατος συμβάλλουν στις εκδηλώσεις της καρδιακής ανεπάρκειας.

Η ΧΝΝ ορίζεται με βάση τον σταθερά μειωμένο εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) <60 ml/min/1,73 m² ή τουλάχιστον με βάση έναν δείκτη νεφρικής βλάβης για >3 μήνες. Οι δείκτες αυτοί περιλαμβάνουν την λευκωματινουρία, διαταραχές του ιζήματος των ούρων, ιστολογικές ή δομικές βλάβες. Η καρδιακή ανεπάρκεια ως πρωτοπαθής νόσος μπορεί να εμφανίσει δευτεροπαθή ΧΝΝ και αντίστροφα ή και τα δύο μπορούν να συνυπάρχουν βάσει κοινών παραγόντων κινδύνου ή συστηματικών διαταραχών. Η διάκριση ποια από τις δύο καταστάσεις είναι πρωτοπαθής και ποια δευτεροπαθής ίσως να είναι δύσκολη.

Η επίπτωση της de novo καρδιακής ανεπάρκειας σε προϋπάρχουσα γνωστή ΧΝΝ κυμαίνεται από 17-21%. Η εμφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας ποικίλλει ανάλογα με το βαθμό της ΧΝΝ και τον τρόπο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Ο μειωμένος eGFR σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητας απ’ όλες τις αιτίες, με καρδιαγγειακή θνησιμότητα και με νοσηλείες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο ή μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Τόσο ο μειωμένος eGFR, όσο και η λευκωματινουρία μπορούν να διαπιστωθούν ως αποτέλεσμα της καρδιακής ανεπάρκειας. Έτσι, η καρδιακή και η νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζονται αμφίδρομα, με σημαντική επικάλυψη. Μία μεγάλη μετα-ανάλυση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια (με μειωμένο και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης) διαπίστωσε ότι περίπου το 55% και των δύο ομάδων είχε ΧΝΝ σταδίου 3α και πάνω (eGFR<60 ml/min/1,73 m²), με σταδιακή αύξηση του κινδύνου θνησιμότητας ανάλογα με το στάδιο της ΧΝΝ. Όσο αυξάνεται η βαρύτητα της ΧΝΝ, αυξάνεται και η συχνότητα (επίπτωση) της καρδιακής ανεπάρκειας. Υπολογίζεται ότι το 44% των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση έχει καρδιακή ανεπάρκεια (10% με διατηρημένο, 13% με μειωμένο και 21% με μη καθοριζόμενο).

Σε ΧΝΝ και σε τελικό στάδιο ΧΝΝ, οι παράγοντες κινδύνου για καρδιακή ανεπάρκεια περιλαμβάνουν την μακροχρόνια παρουσία της υπέρτασης, που συχνά δεν ρυθμίζεται ικανοποιητικά καθώς επιδεινώνεται η ΧΝΝ, την κατακράτηση νατρίου και ύδατος που οδηγούν σε υπερυδάτωση (αύξηση προφορτίου) και καρδιομυοπαθητικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας και της ίνωσης. Επιπλέον, υπάρχουν στη ΧΝΝ και στην τελικού σταδίου ΧΝΝ ειδικοί παράγοντες που επηρεάζουν το μεταφορτίο (λ.χ. η αυξημένη αρτηριακή δυσκαμψία και το αρτηριοφλεβικό shunt της φίστουλα ή του μοσχεύματος), καθώς και παράγοντες ανεξάρτητοι από το φορτίο (νευρο-ορμονική ενεργοποίηση, διαταραχή στη χρήση του σιδήρου, αναιμία, ισχαιμία, προϊνωτικοί παράγοντες [λ.χ. ο αυξητικός παράγοντας των ινοβλαστών-23 (FGF-23)], φλεγμονή κ.ά). Η φίστουλα ή τα μοσχεύματα έχει αναφερθεί ότι επιδεινώνουν την υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας, αυξάνουν τις πνευμονικές πιέσεις, σχετίζονται με σημαντική διαστολή της δεξιάς κοιλίας και μειώνουν τη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, αλλαγές που σχετίζονται στενά με την επιβίωση.

Η συσχέτιση της ΧΝΝ με την θνησιμότητα της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης είναι ανεξάρτητη από την ηλικία, τη διάρκεια της καρδιακής ανεπάρκειας, την αιμοσφαιρίνη ή τον σακχαρώδη διαβήτη και την υπερκαλιαιμία.

Η επιδημιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης φαίνεται να διαφέρει από εκείνη με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, όπου τα δύο τρίτα των περιπτώσεων στο γενικό πληθυσμό οφείλονται σε ισχαιμική καρδιομυοπάθεια και τα υπόλοιπα σε μη ισχαιμική ή ιδιοπαθή καρδιομυοπάθεια. Στην καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης φαίνεται να υπάρχει ισχυρή επίδραση της ηλικίας, της παχυσαρκίας, του σακχαρώδη διαβήτη και της κακής φυσικής κατάστασης. Στο 25% των περιπτώσεων με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης στο γενικό πληθυσμό, υπάρχει και ισχαιμική καρδιοπάθεια. Ωστόσο, ο ρόλος της στην ανάπτυξη της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης είναι άγνωστος. Η θνησιμότητα απ’ όλες τις αιτίες στην καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης μαζί με ΧΝΝ είναι αυξημένη.

Διάγνωση

Δεν υπάρχουν αποδεκτοί ορισμοί ή κριτήρια για τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας στη ΧΝΝ, ενώ μπορεί να εμφανιστεί υπερογκαιμία, χωρίς δομικές καρδιακές νόσους, ειδικά σε ασθενείς με ΧΝΝ υπό αιμοκάθαρση. Το υπερηχοτομογράφημα μπορεί να θέσει τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, παρέχοντας πληροφορίες σχετικά με τον όγκο, την κοιλιακή συστολική και την διαστολική λειτουργία, το πάχος του τοιχώματος της κοιλίας, τη λειτουργία των βαλβίδων και τις πιέσεις πλήρωσης.

Καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης σε ασθενείς με ΧΝΝ εκτός αιμοκάθαρσης

Όπως και στο γενικό πληθυσμό χωρίς ΧΝΝ, η διάγνωση του καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, σε ασθενείς με ΧΝΝ που δεν έχουν όμως την ανάγκη της αιμοκάθαρσης είναι δύσκολη και θα πρέπει να υποστηρίζεται από πολλά αντικειμενικά μέτρα, όπως μειωμένη καρδιακή λειτουργία στην ανάπαυση και στην άσκηση. Θα πρέπει να πραγματοποιείται υπερηχοτομογράφημα και να προσδιορίζονται βιοδείκτες, όπως το νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β (BNP) ή pro-BNP με το αμινικό άκρο, που έχουν υψηλή αρνητική προγνωστική αξία. Η επίδραση της επιδείνωσης του eGFR στα επίπεδα του BNP και ιδιαίτερα του pro-BNP σχετίζεται, τόσο με τη μειωμένη νεφρική κάθαρση, όσο και με την υποκείμενη καρδιακή βλάβη. Η παχυσαρκία μπορεί να οδηγήσει σε μέτρια χαμηλότερα επίπεδα BNP και pro-BNP σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια. Η συστατίνη C μπορεί να παρέχει καλύτερες εκτιμήσεις του eGFR απ’ ό,τι η κρεατινίνη, λόγω της σχετικής μη εξάρτησής της από την μυική, ηπατική και διατροφική επίπτωση στην κρεατινίνη του ορού. Οι προγνωστικοί βιοδείκτες περιλαμβάνουν τα νατριουρητικά πεπτίδια, τις καρδιακές τροπονίνες και την γαλεκτίνη-3. Οι βιοδείκτες είναι συμπληρωματικοί όσο αφορά την προγνωστική αξία και μπορούν να δώσουν μία εικόνα της καρδιακής ανεπάρκειας. Σε βαριά πάσχοντες, μπορεί να γίνει επεμβατική αξιολόγηση της αιμοδυναμικής κατάστασης, με μέτρηση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, της πίεσης ενσφήνωσης των τριχοειδών της πνευμονικής, της καρδιακής παροχής και της τελο-διαστολικής πίεσης της αριστεράς κοιλίας. Είναι απαραίτητη η διάκριση της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης από άλλες διαγνώσεις, όπως η σχετιζόμενη με την παχυσαρκία, η πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση, η υψηλής παροχής από παρουσία αρτηριοφλεβικού shunt και η πνευμονική νόσος.

Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης σε ασθενείς με ΧΝΝ εκτός αιμοκάθαρσης

Η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης στους ασθενείς με ΧΝΝ που δεν άρχισαν αιμοκάθαρση ισοδυναμεί με εκείνη των ασθενών χωρίς ΧΝΝ. Η παρακολούθηση της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης σε ασθενείς με ΧΝΝ, περιλαμβάνει την συνήθη φροντίδα, όπως την εκτίμηση του νατρίου, του καλίου, της κάθαρσης κρεατινίνης (eGFR), του λόγου λευκωματίνης/κρεατινίνη, του BNP ή pro-BNP, της τροπονίνης και της γαλεκτίνης-3, όπως συμβαίνει στην καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Μεταβολές στην κατάσταση του όγκου μπορούν να διαπιστωθούν κατά τη φυσική εξέταση, την ακτινογραφία θώρακα και το υπερηχογράφημα του πνεύμονα.

Καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο ή μειωμένο κλάσμα εξώθησης σε αιμοκαθαιρόμενους με ΧΝΝ τελικού σταδίου

Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, συμπτώματα τυπικά της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, ορθόπνοια δύσπνοια στην κόπωση, ασκίτης και οίδημα, μπορεί να υπάρχουν διαλειπόντως. Είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη άλλες αιτίες δύσπνοιας, όπως η αποφρακτική πνευμονική νόσος, η πνευμονική υπέρταση, η αναιμία ή η αποφρακτική άπνοια ύπνου.

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση πρέπει να υποβάλλονται στην ίδια αξιολόγηση με τους ασθενείς που έχουν καρδιακή ανεπάρκεια και που δεν εξαρτώνται από την αιμοκάθαρση.

Ακτινογραφία θώρακα Γενικά, τα ακτινολογικά ευρήματα είναι ειδικά, αλλά μόνο μέτρια ευαίσθητα στη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Η ακτινογραφία του θώρακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο και άλλων αιτίων δύσπνοιας, όπως πνευμονικών και διαφραγματικών βλαβών. Δεδομένων των υψηλών ποσοστών πνευμονίας σε οξείες νοσηλείες ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΝ, η ακτινογραφία του θώρακα βοηθά. Η ταχεία αντιμετώπιση των διηθήσεων του πνευμονικού παρεγχύματος (υπερυδάτωση), επιβεβαιώνεται και από τη βελτίωση της εικόνας μετά την αφαίρεση υγρών με την αιμοκάθαρση.

Υπερηχοτομογράφημα Οι μετρήσεις του κλάσματος εξώθησης της αριστεράς κοιλίας, της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας, του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας και της βαλβιδικής λειτουργίας είναι θεμελιώδεις για τη διαχείριση του ασθενούς με τελικό στάδιο ΧΝΝ. Περίπου το 87% των ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΝ έχει σημαντικές διαταραχές στο υπερηχοτομογράφημα πριν αρχίσει η θεραπεία με αιμοκάθαρση. Όταν είναι εφικτό, η απεικόνιση πρέπει να πραγματοποιείται όταν οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση πλησιάζουν το ξηρό τους βάρος και κατά προτίμηση την ημέρα που δεν κάνουν κάθαρση. Εκτός από το μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστεράς, οι δείκτες δυσλειτουργίας της αριστεράς περιλαμβάνουν το δείκτη διαστολικού όγκου της αριστεράς (>86 ml/m²) ή το δείκτη συστολικού όγκου της αριστεράς (>37 ml/m²).

Ηλεκτροκαρδιογράφημα Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση διαταραχών του ρυθμού ή για την απόδειξη προηγούμενης βλάβης του μυοκαρδίου ή περικαρδιακής συλλογής υγρών.

Θεραπεία

Πρόληψη της καρδιακής ανεπάρκειας

Υπερτασικός και γλυκαιμικός έλεγχος Ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, που ορίζεται ως συστολικής <120 mmHg, μειώνει τα περιστατικά καρδιακής ανεπάρκειας με κλάσμα εξώθησης της αριστεράς ≥35%, ακόμη και με την παρουσία ΧΝΝ.

Σε ασθενείς με ΧΝΝ και διαβήτη, ο κακός γλυκαιμικός έλεγχος είναι παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ ο βελτιωμένος σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο.

Θεραπεία υπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας

Δεν υπάρχουν αποδεδειγμένες θεραπείες για την καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, συμπεριλαμβανομένης της ρύθμισης της ΧΝΝ. Φάρμακα που περιορίζουν την κακή έκβαση της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης περιλαμβάνουν τους α-ΜΕΑ, τους αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ΙΙ, τους β-αναστολείς και τους ανταγωνιστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης. Ωστόσο, δεν μπορεί να υποτεθεί ότι τα φάρμακα με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης θα έχουν τα ίδια οφέλη και στην καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης.

Παρόλο που οι στρατηγικές για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ίδιες σε ασθενείς με ή χωρίς ΧΝΝ, η παρουσία της ΧΝΝ εγείρει ιδιαίτερες εκτιμήσεις, ιδιαίτερα για όσους έχουν eGFR<30 ml/min/1,73 m² (επίπεδο κρεατινίνης ορού 2,5-3,0 mg/dl), οι οποίοι σε μεγάλο βαθμό εξαιρούνται από κλινικές μελέτες, στις οποίες ο κίνδυνος τοξικότητας μπορεί να περιπλέξει σημαντικά τη θεραπεία. Η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, μπορεί να προκαλέσει διακύμανση του eGFR, οπότε όταν αυτός μειώνεται από >60 έως <60 ml/min/1,73 m² (δηλαδή, για ΧΝΝ σταδίων >3α), μπορεί να είναι ασαφές εάν αυτό αντιπροσωπεύει πραγματικά ΧΝΝ έναντι μιας παροδικής μείωσης, λόγω αιμοδυναμικής επίδρασης ή και λόγω νευρο-ορμονικών παραγόντων. Επιπλέον, τα επίπεδα της κρεατινίνης του ορού δεν αντανακλούν αποκλειστικά τη νεφρική λειτουργία, περιπλέκοντας έτσι περαιτέρω την ερμηνεία της μέτρησης του eGFR. Ως εκ τούτου, η μέτρηση των επιπέδων συστατίνης C μπορεί να βοηθήσει στην ερμηνεία της μεταβλητότητας των επιπέδων της κρεατινίνης. Είναι πιθανό ότι οι βιοδείκτες πραγματικής βλάβης στους νεφρούς, εκτός από τους λειτουργικούς δείκτες θα διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στο μέλλον. Ο εντοπισμός του πραγματικού αιτίου νεφρικής βλάβης, έναντι της παροδικής αζωθαιμίας θα βοηθούσε πάρα πολύ στη λήψη αποφάσεων για χορήγηση διουρητικών και άλλων παραγόντων σχετιζόμενων με τη θεραπεία.

β-αποκλειστές Από μελέτες φάνηκε ότι είναι λογικό να χρησιμοποιούνται οι β-αποκλειστές για τη διαχείριση των ασθενών με ΧΝΝ και καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, εκτός όμως εκείνων που έχουν σημαντική νεφρική απέκκριση και έχουν τη δυνατότητα να οδηγήσουν σε υπερδοσολογία, όπως η ατενολόλη, η ναδολόλη ή η σοταλόλη. Ακόμη είναι καλό να επιλέγονται β-ανασολείς που δεν απομακρύνονται με το φίλτρο αιμοκάθαρσης, όπως η καρβεδιλόλη και μπισοπρολόλη.

Αποκλειστές της αγγειοτενσίνης Τόσο οι α-ΜΕΑ, όσο και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση του GFR σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο ή μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, διατηρείται το όφελος του αποκλεισμού της αγγειοτενσίνης, όσο αφορά τη θνησιμότητα και άλλες ωφέλειες. Ωστόσο, οι μελέτες παρατήρησης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης και με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας λόγω των α-ΜΕΑ ή αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας, χωρίς να έχουν βελτιωμένη έκβαση, αν και τα αποτελέσματα αυτά δεν είναι απόλυτα επιβεβαιωμένα. Οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν σ’ εκείνους που έχουν δυσανεξία στους α-ΜΕΑ.

Διουρητικά Τα θειαζιδικά διουρητικά αποτελούν βασικό παράγοντα ελέγχου της αρτηριακής πίεσης στο γενικό πληθυσμό, ενώ σε πάσχοντες από ΧΝΝ χρησιμοποιούνται τα διουρητικά της αγκύλης. Σημαντικές εκτιμήσεις σε ασθενείς που νοσηλεύονται για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και λαμβάνουν διουρητικό της αγκύλης περιλαμβάνουν, την δοσολογία, τη διάρκεια και εάν θα αλλάξει ο τρόπος χορήγησης (από το στόμα σε ενδοφλέβια) ή και αν η ενδοφλέβια χορήγηση της φουροσεμίδης πρέπει να είναι υπό μορφή συνεχούς έγχυσης. Η μελέτη DOSE-AHF έδειξε ότι μία στρατηγική χορήγησης μεγάλων δόσεων μπορεί να βελτιώσει τη δύσπνοια, τη μείωση του βάρους και την καθαρή απώλεια υγρών μέσα σε 72 ώρες, ενώ μία χορήγηση μικρών δόσεων είναι λιγότερο πιθανό να μετατραπεί από ενδοφλέβια σε από του στόματος και το πιθανότερο είναι να απαιτήσει αύξηση της δόσης.

Ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ΧΝΝ σταδίων 3α-3β, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών είναι το ίδιο αποτελεσματικοί όπως και σε ασθενείς χωρίς ΧΝΝ, αλλά οι μελέτες τους σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια δεν έγιναν όταν η ΧΝΝ ήταν πιο προχωρημένη. Για παράδειγμα, η RALES εξέτασε άτομα με κλάσμα εξώθησης <35%, αλλά απέκλεισε ασθενείς με επίπεδα κρεατινίνης ορού >2,5 mg/dl ή κάλιο ορού >5,0 mEq/L. Επίσης δεδομένα σχετικά με τη χρήση των ανταγωνιστών των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας (με διατηρημένο ή μειωμένο κλάσμα εξώθησης), σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίων 4-5 ή σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση είναι ελάχιστα και κακής ποιότητας.

Σε μία μελέτη ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ΧΝΝ σταδίου 3α και καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης που τυχαιοποιήθηκαν σε 1 από 5 διαφορετικές δόσεις φινερενόνης (ανταγωνιστής υποδοχέων της αλδοστερόνης) έναντι της επλερενόνης, οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην υψηλότερη δόση φινερενόνης παρουσίασαν μείωση στο τελικό σημείο θανάτου, στην ανάγκη για καρδιαγγειακή νοσηλεία ή στην επίσκεψη στο ΤΕΠ για επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, χωρίς επιδείνωση της υπερκαλιαιμίας ή της νεφρικής λειτουργίας.

Υπερκαλιαιμία Λόγω ανησυχιών σχετικά με την υπερκαλιαιμία, δεν υπάρχει ευρεία χρήση των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης, ενώ υπάρχει μεγάλο ποσοστό διακοπών τους σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ΧΝΝ. Σε μία μικρή μελέτη ασθενών με ΧΝΝ και καρδιακή ανεπάρκεια που ήταν υπερκαλιαιμικοί και λάμβαναν αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, 4 εβδομάδες θεραπείας με πατιρομέρη οδήγησαν σε ικανοποιητική μέση μείωση στα επίπεδα του καλίου του ορού και σε χαμηλότερα ποσοστά υποτροπιάζουσας υπερκαλιαιμίας, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Σε άλλη μελέτη που περιέλαβε κατά 69% ασθενείς με eGFR<60 ml/min/1,73 m², 48 ώρες θεραπείας με ζιρκόνιο, οδήγησε σε νορμο-καλιαιμία στο 98% των περιπτώσεων. Σε μία μεταγενέστερη μελέτη, το επίπεδο του καλίου στον ορό ήταν σημαντικά χαμηλότερο κατά τις ημέρες 8-29 με ζιρκόνιο. Ωστόσο, οίδημα παρατηρήθηκε συχνότερα στην υψηλότερη δόση (15 g). Παραμένει αναπόδεικτο ότι ο φαρμακευτικός έλεγχος του καλίου μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη χρήση των α-ΜΕΑ/των αναστολέων των ΑΤ-1 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης/των ανταγωνιστών των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών και με τη σειρά τους να βελτιώσουν τα αποτελέσματα σε ασθενείς με ΧΝΝ και καρδιακή ανεπάρκεια. Είναι επίσης άγνωστο εάν η σκόπιμη μείωση των επιπέδων του καλίου θα ήταν χρήσιμη ή επιβλαβής στο πλαίσιο καρδιακής ανεπάρκειας. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης μπορεί να είναι ωφέλιμοι με βάση την αύξηση των επιπέδων του καλίου στον ορό, ενώ άλλοι λένε ότι το υψηλό επίπεδο καλίου στον ορό προκαλεί περαιτέρω αντιρροπιστική αύξηση της αλδοστερόνης, η οποία με τη σειρά της εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία, τόσο της καρδιακής ανεπάρκειας, όσο και της ΧΝΝ.

Θεραπεία καταστάσεων που σχετίζονται με ΧΝΝ υπό αιμοκάθαρση, ανεπάρκεια σιδήρου και αναιμίας Οι παράγοντες διέγερσης της ερυθροποίησης δεν έχουν καμία επίδραση στην πρόληψη ή τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ΧΝΝ. Ωστόσο, για ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και ένδεια σιδήρου με ή χωρίς αναιμία, η θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση καρβομαλτοζικού σιδήρου βελτιώνει τα συμπτώματα, τη λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής. Στη μελέτη CONFIRM-HF ασθενών με κλάσμα εξώθησης ≤45%, θεραπεία της ένδειας σιδήρου με καρβοξυμαλτοζικό σίδηρο για >1 έτος σχετίστηκε με σημαντική μείωση του κινδύνου νοσηλείας για επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Στη μελέτη FAIR-HF σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ένδεια σιδήρου, η θεραπεία με καρβοξυμαλτοζικό σίδηρο συσχετίστηκε με αύξηση του eGFR, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Συμπέρασμα

Μία πολυεπίπεδη προσέγγιση είναι ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των δεδομένων σχετικά με την καρδιακή ανεπάρκεια σε ΧΝΝ. Σαφώς, λείπουν ποιοτικά δεδομένα για όλες τις πτυχές της καρδιακής ανεπάρκειας (παθοφυσιολογία, επιδημιολογία, διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία), ειδικά για τους ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ πριν την ανάγκη για αιμοκάθαρση, καθώς και για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Συστήνεται ιδιαίτερα οι νεφρολόγοι και οι καρδιολόγοι να συνεργάζονται για τον σχεδιασμό και τη διεξαγωγή πιο ολοκληρωμένων κλινικών μελετών. Είναι σημαντικό να αποφεύγεται η τοξικότητα και οι επιπλοκές των φαρμάκων. Η ερμηνεία της αζωθαιμίας ως εκδήλωσης της νεφρικής βλάβης, έναντι της παροδικής επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας είναι μία από τις μεγάλες προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι κλινικοί γιατροί σήμερα και θα ήταν απαραίτητος κάποιος διαφορο-διαγνωστικός δείκτης πέρα από την κρεατινίνη του ορού και την ουρία του αίματος.

Βιβλιογραφία

House AA, Wanner C, Sarnak MJ, et al. Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2019; 95: 1304-1317.