Πως κατανέμεται κάθε διάλυμα που χορηγείται; Ποια η σημασία χρήσης του κάθε ενός

Είναι σχεδόν βέβαιο ότι σε κάθε νοσηλευόμενο ασθενή, μέσα στις θεραπευτικές οδηγίες περιλαμβάνεται και η χορήγηση ποικίλων διαλυμάτων ενδοφλεβίως. Πόσο όμως βέβαιο είναι αν αυτές ανταποκρίνονται στις πραγματικές ανάγκες του και πόσοι από τους γιατρούς που δίνουν τέτοιες οδηγίες γνωρίζουν με ακρίβεια τη σημασία τους; Το ερώτημα δεν είναι υποθετικό, αλλά πραγματικό, διότι ελάχιστοι σκέφτονται σε βάθος όταν πρόκειται να αντιμετωπίσουν τέτοια περιστατικά, στα οποία μάλιστα η οδηγία χορήγησης διαλυμάτων δεν αποτελεί τη βασική θεραπευτική αγωγή. Φυσικά αυτός είναι και ο λόγος που πολλοί ασθενείς ενώ εισέρχονται με φυσιολογικά επίπεδα Na⁺ και άλλων ηλεκτρολυτών, μετά από ορισμένες ημέρες νοσηλείας εμφανίζουν πρόσθετες ηλεκτρολυτικές διαταραχές (συνηθέστερα υπονατριαιμία). Για το λόγο λοιπόν αυτό θα αναπτυχθούν παρακάτω τα διαλύματα που συνήθως χρησιμοποιούνται, οι ενδείξεις και η κατανομή τους, έτσι ώστε να γίνει κατανοητό γιατί χορηγείται το ένα ή το άλλο ανάλογα με τον ασθενή.

Είναι πρωταρχικής σημασίας να τονιστεί και πάλι ότι το καθαρό ύδωρ μετακινείται ελεύθερα διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών, με βάση τη διαφορά ωσμωτικής πίεσης (ΩΠ) που υπάρχει ανάμεσα στους χώρους και διαμερίσματα του οργανισμού. Αυτό σημαίνει ότι άσχετα με το που χορηγείται το ύδωρ αυτό ταχύτατα μετακινείται προς κάθε κατεύθυνση, έτσι ώστε να διατηρείται η ΩΠ ίση ανάμεσα σ’ όλα τα διαμερίσματα του οργανισμού.

Μία άλλη έννοια που πρέπει να διευκρινιστεί είναι και αυτή της ηλεκτρικής ουδετερότητας. Αυτή σημαίνει ότι σε κάθε διαμέρισμα του οργανισμού άσχετα από τον συνολικό αριθμό των φορτισμένων σωματιδίων που υπάρχουν, τα αρνητικά είναι ίσα με τα θετικά. Άρα όταν αναφερόμαστε σε διαταραχές του Na⁺, πρέπει να γνωρίζουμε ότι τότε συνυπάρχουν και διαταραχές του CI^– ή των HCO3-.

Αναφερόμενοι στην ωσμωτικότητα των διαλυμάτων που συνήθως χορηγούνται αυτά συνήθως έχουν την ωσμωτικότητα του ορού του ανθρώπου, έτσι ώστε να μη προκαλούν προβλήματα (λ.χ. αιμόλυση από αραιά διαλύματα κ.ά). Ωστόσο ο ορός γλυκόζης 5% παρά το ότι έχει αρχικά ωσμωτικότητα όπως και ο ορός του φυσιολογικού ανθρώπου, σύντομα μέσα στην κυκλοφορία μετατρέπεται σε υπότονο διάλυμα (με ωσμωτικότητα 0), μετά φυσικά το μεταβολισμό της γλυκόζης που περιέχει. Αυτό σημαίνει ότι σε κάθε χορήγηση διαλύματος γλυκόζης το τελικό διάλυμα που χορηγείται είναι μόνο ύδωρ.

Γλυκόζης 5% ή 10% Τα διαλύματα αυτά σύμφωνα με τις γνώσεις περί μετακίνησης του ύδατος και τους χώρους κατανομής του, κατανέμονται κατά τα 2/3 στον ενδοκυττάριο χώρο και κατά το 1/3 στον εξωκυττάριο (διάμεσο και ενδαγγειακό) (Εικ. 1). Άρα όταν χορηγούνται σε ασθενή με υπόταση και μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας μόνο το 1/3 της ποσότητας που δίδεται θα παραμείνει στον εξωκυττάριο χώρο και από αυτό μόνο το 1/5 στον ενδαγγειακό χώρο. Πρέπει όμως να υπενθυμιστεί ότι ο οργανισμός έχει πεπερασμένες δυνατότητες μεταβολισμού της γλυκόζης (0,5 gr γλυκόζης/kgΣΒ/ώρα), γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις χορήγησης μεγάλων ποσοτήτων από τα διαλύματα αυτά. Είναι λοιπόν προφανές ότι τα διαλύματα γλυκόζης δεν εξυπηρετούν ασθενείς με εξωκυττάρια αφυδάτωση, υπόταση και μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας, ενώ είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά και χρήσιμα σε ασθενείς με ενδοκυττάρια αφυδάτωση.

Διαλύματα χλωριούχου νατρίου Αυτά είναι ποικίλης σύνθεσης, ωστόσο αυτό που χρησιμοποιείται συνηθέστερα είναι ο φυσιολογικός ορός (περιεκτικότητας 0,9% σε NaCI). Είναι προφανές ότι ο τελευταίος έχοντας ωσμωτικότητα αντίστοιχη με εκείνη του ορού, μετά τη χορήγησή του θα αυξήσει τον όγκο του ενδαγγειακού χώρου, χωρίς να μεταβάλλει την ωσμωτικότητά του, γεγονός που σημαίνει ότι δε θα μετακινηθεί ο όγκος που χορηγείται προς καμία κατεύθυνση. Άρα κάθε φυσιολογικός ορός που χορηγείται παραμένει κατ’ αρχήν στον ενδαγγειακό χώρο και στη συνέχεια κατανέμεται αναλογικά στον εξωκυττάριο χώρο (1/5 ενδαγγειακά και 4/5 στον διάμεσο χώρο) (Εικ. 2). Φυσικά όταν χορηγείται ορός NaCI με μεγαλύτερη ή μικρότερη περιεκτικότητα σε Na⁺ απ’ ότι ο φυσιολογικός ορός, είναι προφανές ότι θα μεταβάλλει αντίστοιχα την ωσμωτικότητα του ενδαγγειακού χώρου, οπότε θα προκαλέσει και ανάλογη μετακίνηση ύδατος, μέχρις ότου αποκατασταθεί η νέα ωσμωτική ισορροπία.

Ringer’s lactate Τα διαλύματα αυτά έχουν σύνθεση που προσομοιάζει περισσότερο με εκείνη του ορού του φυσιολογικού ανθρώπου (εκτός από Na⁺ και CI^– έχουν K⁺, Ca²⁺ και γαλακτικά που μεταβολίζονται στον οργανισμό σε HCO3-), με αποτέλεσμα η χορήγησή τους να μπορεί να μεταβάλλει τη σύνθεση του οργανισμού εκτός από την περιεκτικότητά του σε Na⁺ και σε άλλους ηλεκτρολύτες, όπως επίσης και την οξεοβασική ισορροπία. Χορηγούνται συνήθως σε καταστάσεις όπου είναι γνωστό ότι οι απώλειες είχαν αντίστοιχη με τον ορό αυτό σύνθεση (λ.χ. παροχετεύσεις γαστρεντερικού σωλήνα από το 12/δάκτυλο και κάτω). Κατανέμεται αναλογικά στον εξωκυττάριο χώρο.

Αίμα, πλάσμα και λευκωματίνη Τα διαλύματα αυτά αποσκοπούν στην αύξηση του αιματοκρίτη και στη βελτίωση των συνθηκών μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς (ολικό αίμα), όπως και στην αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης (αίμα, πλάσμα, λευκωματίνη), που αποσκοπεί στην αύξηση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας, διαμέσου μετακίνησης ύδατος από το διάμεσο χώρο προς τον ενδαγγειακό. Κατά τη χορήγησή τους πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η φυσιολογική σύνεση του οργανισμού σε λευκωματίνη, διότι λ.χ. χορηγώντας 100 ml διαλύματος λευκωματίνης 20% παρέχονται στον ασθενή 2 γραμμάρια λευκωματίνης/1.000 ml,

δηλαδή περιεκτικότητα ίση με το 1/2 του φυσιολογικού ανθρώπινου ορού. Τα κολλοειδή διαλύματα παραμένουν στο χώρο όπου χορηγήθηκαν (ενδαγγειακός) και δεν έχουν τη δυνατότητα να μετακινηθούν αλλού, εκτός κι αν υπάρχει νεφρωσικό σύνδρομο ή κίρρωση του ήπατος, οπότε μπορούν να μετακινηθούν και στο διάμεσο χώρο (τουλάχιστον τα λευκώματα) Έτσι σε χορήγηση τέτοιων διαλυμάτων αναμένεται αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του ενδαγγειακού χώρου και στη συνέχεια μετακίνηση ύδατος προς αυτόν από το διάμεσο και ενδοκυττάριο.

Ειδικές παθολογικές καταστάσεις

Ενδοκυττάρια αφυδάτωση Πρόκειται για ασθενείς που για κάποιο λόγο έχασαν από τον εξωκυττάριο (ενδαγγειακό) χώρο περισσότερο ύδωρ απ’ ότι Na⁺, αυξήθηκε εξαιτίας αυτού η ωσμωτικότητα του ενδαγγειακού χώρου, με αποτέλεσμα να μετακινηθεί ύδωρ από τον ενδοκυττάριο χώρο προς τον ενδαγγειακό. Από τον μηχανισμό που αναφέρθηκε γίνεται κατανοητό ότι τέτοιοι ασθενείς δύσκολα εμφανίζονται με αιμοδυναμικές διαταραχές (δεν έχουν υπόταση) προφανώς εξαιτίας της εύκολης αποκατάστασης της ισορροπίας με μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο χώρο που είναι τεράστιος σε σχέση με τον ενδαγγειακό. Αυτό όμως που κυρίως έχουν οι ασθενείς αυτοί είναι η έντονη δίψα (αφυδάτωση και συρρίκνωση κυττάρων υποθαλάμου), η έγερση του δέρματος (υπερκλείδια και στην έσω μηροβουβωνική χώρα) σε πτυχή, η ξηρή γλώσσα και γενικά η νωθρότητα. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει βασικά τη χορήγηση υπότονων ορών (γλυκόζης 5%) ή και ύδατος από το στόμα. Μεγάλη σημασία στους ασθενείς αυτούς που έχουν συνήθως υπερνατριαιμία έχει η σταδιακή μείωση του Na⁺ του ορού (δεν επιτρέπεται να μειώνεται περισσότερο από 0,5 mEq/L/ώρα).

Εξωκυττάρια αφυδάτωση Πρόκειται για ασθενείς που έχασαν νάτριο και ύδωρ σε ποσότητες αντίστοιχες, έτσι ώστε να εμφανίζονται με υπόταση, αδυναμία, ζάλη κ.ά. Αυτοί δεν παρουσιάζουν τα ευρήματα της ενδοκυττάριας αφυδάτωσης

(ξηρή γλώσσα, δίψα κ.ά), ενώ έχουν έντονες τις εκδηλώσεις της καταπληξίας. Η ωσμωτικότητα του ενδαγγειακού χώρου συνήθως είναι ελαφρά αυξημένη (απώλεια ισότονου ή ελαφρά υπότονου διαλύματος) και δεν είναι ικανή η μικρή μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο χώρο να βελτιώσει την κατάσταση. Αντιμετωπίζονται με φυσιολογικό κυρίως ορό και η αγωγή στοχεύει πρωταρχικά την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής του ασθενούς.

Υποωσμωτικές καταστάσεις-υπονατριαιμία

Υπονατριαιμία είναι η κατάσταση κατά την οποία το Na⁺ του ορού είναι χαμηλότερο από 135 mEq/L και αποτελεί μία συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσοκομειακούς ασθενείς (στον παθολογικό τομέα απαντάται στο 4% των περιπτώσεων). Οξεία υπονατριαιμία είναι αυτή κατά την οποία το Na⁺ του ορού μειώνεται τουλάχιστον κατά 12 mEq/L/24ωρο και παραμένει χαμηλό για πάνω από 48 ώρες.

Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό ότι η υπονατριαιμία αποτελεί διαταραχή κυρίως του ισοζυγίου του ύδατος (υπερβολική πρόσληψη ή κατακράτηση), μπορεί ωστόσο να συμβεί και όταν παρατηρείται μεγαλύτερη, σε σχέση με το ύδωρ απώλεια ωσμωλίων (γαστρεντερικές ή νεφρικές απώλειες). Έτσι οι κυριότερες αιτίες υποωσμωτικότητας σε βαριά πάσχοντες ασθενείς είναι η έντονη κατακράτηση υγρών, η απώλεια Na⁺ ή και ο συνδυασμός των δύο αυτών.

Αφού οι φυσιολογικοί νεφροί έχουν τεράστια δυνητική ικανότητα για αποβολή ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών (600-1.200 ml/ώρα), οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας δηλητηρίασης με ύδωρ συμβαίνουν σε διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας. Η υπονατριαιμία από αραίωση προκαλείται από αδυναμία αποβολής ικανής ποσότητας ύδατος και συμβαίνει όταν ο οργανισμός αδυνατεί για έναν από τους παρακάτω λόγους να αποβάλλει αραιά ούρα:

• σε ανεπαρκή προσφορά Na⁺ και ύδατος στις περιοχές αραίωσής τους, λόγω μειωμένης διήθησης (νεφρική ανεπάρκεια) ή αυξημένης επαναρρόφησης στα εγγύς σωληνάρια (γαστρεντερικές απώλειες),
• σε περιπτώσεις όπου δεν γίνεται η επαναρρόφηση της απαραίτητης ποσότητας Na⁺ στις θέσεις αραίωσης των ούρων και
• όταν η ADH εκκρίνεται σε αυξημένες ποσότητες.

Παθοφυσιολογία Τρία είναι τα αισθητήρια του οργανισμού που αντιλαμβάνονται τη μεταβολή του ισοζυγίου του ύδατος. Δύο από αυτά, οι ωσμωϋποδοχείς και το κέντρο της δίψας, απαντούν σε μικρές μεταβολές της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου χώρου (2%), ενώ οι τασεοϋποδοχείς απαντούν σε μεταβολές του δραστικού όγκου κυκλοφορίας (>10%). Η τριάδα δίψα, έκκριση ADH και νεφρικοί συμπυκνωτικοί και αραιωτικοί μηχανισμοί επιδρούν από κοινού για τη διατήρηση της ωσμωτικότητας, τροποποιώντας τον όγκο του ύδατος στον οποίο βρίσκονται κατανεμημένα τα ωσμώλιά του. Μικρές τροποποιήσεις της τονικότητας (~2%) μετατρέπονται γρήγορα σε μεγάλες μεταβολές του αισθήματος της δίψας, της έκκρισης ADH και της αποβολής του ύδατος από τους νεφρούς. Τονίζεται ότι η αποκατάσταση της υπογκαιμίας γίνεται με θυσία της τονικότητας.

Το Na⁺ του ορού είναι αυτό που καθορίζει βασικά την ωσμωτικότητά του, με αποτέλεσμα η υπονατριαιμία (Na⁺<135 mEq/L) συνήθως να συνοδεύεται από υποωσμωτικότητα. Η σχέση αυτή είναι πολύ σημαντική επειδή η χαμηλή συγκέντρωση του Na⁺ στον ορό και η χαμηλή ωσμωτικότητα στο χώρο αυτό, συνοδεύονται από μετακίνηση ύδατος προς τον ενδοκυττάριο χώρο, μεταξύ των οποίων και των εγκεφαλικών κυττάρων, γεγονός που αποτελεί τον υπεύθυνο μηχανισμό για τη συμπτωματολογία που συνοδεύει τα σύνδρομα αυτά.

Σε κάθε υπονατριαιμία που οδηγεί σε υποωσμωτικότητα πρέπει να διεγείρεται ο μηχανισμός που ευθύνεται για την εμφάνισή της, όπως και αυτός που την διαιωνίζει. Βέβαια η απώλεια ισοωσμωτικών υγρών δεν μπορεί να μειώσει άμεσα τα επίπεδα του Na⁺ του ορού, αν και στην περίπτωση αυτή μπορεί να προκύψει υπονατριαιμία, όταν αυτές οι απώλειες αντικαθίστανται με καθαρό ύδωρ χωρίς ηλεκτρολύτες. Αυτό οδηγεί σε αύξηση του ύδατος του οργανισμού σε σχέση με τα διαλυμένα σωματίδια, γεγονός που αποτελεί το συνήθη μηχανισμό πρόκλησης υποωσμωτικότητας.

Όπως αναφέρθηκε σε κάθε υπονατριαιμία δεν αρκεί μόνο η ύπαρξη ενός μηχανισμού πρόκλησής της, αλλά και η ύπαρξη κάποιου μηχανισμού που την διατηρεί και την διαιωνίζει. Έτσι είναι γνωστό ότι κάθε φορά που μειώνεται η ωσμωτικότητα του ορού, μειώνεται και η έκκριση της ADH, με αποτέλεσμα την αυξημένη απώλεια καθαρού ύδατος και την αποκατάσταση της διαταραχής (αποβολή του 80% των υγρών που κατακρατήθηκαν μέσα σε τέσσερις ώρες).

Αφού όμως η ικανότητα αποβολής ούρων είναι πολύ μεγάλη, υποωσμωτικότητα από κατακράτηση ύδατος μπορεί να προκύψει μόνο όταν υπάρχει διαταραχή στην απομάκρυνση υγρών δια των νεφρών. Μία σπάνια εξαίρεση αυτού του κανόνα είναι ο ασθενής με πρωτοπαθή πολυδιψία, ο οποίος προσλαμβάνει πολύ μεγάλες ποσότητες ύδατος, οι οποίες ξεπερνούν τις φυσιολογικές δυνατότητες αποβολής δια των νεφρών.

Πρέπει βέβαια να σημειωθεί ότι η αποβολή ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών εξαρτάται από δύο παράγοντες:

• την επαναρρόφηση του NaCI χωρίς ύδωρ στα τμήματα αραίωσης των σωληναρίων (ανιόν σκέλος αγκύλης Henle και σε μικρότερο βαθμό στα άπω σωληνάρια) και
• την απομάκρυνση του ύδατος λόγω μη διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων σ’ αυτό (έλλειψη ADH).

Αυτός είναι ο λόγος που κάθε μείωση στην αποβολή του ελεύθερου ύδατος (που είναι απαραίτητη για να εμφανιστεί υπονατριαιμία) πρέπει να συνοδεύεται και από διαταραχή σε ένα από τα δύο αυτά σημεία. Όλες σχεδόν οι υπονατριαιμίες χαρακτηρίζονται από υπερβολικά αυξημένα επίπεδα ADH ή από μειωμένο δραστικό όγκο κυκλοφορίας.

Κλινική εικόνα Αν και ως υπονατριαιμία ορίζεται κάθε περίπτωση με Na⁺ ορού<135 mEq/L, συμπτώματα δεν εμφανίζονται αν το Na⁺ του ορού δεν μειωθεί κάτω από 125 mEq/L. Αυτά εξαρτώνται από:

• τη βαρύτητά της (επίπεδα Na⁺ ορού),
• την ταχύτητα με την οποία εγκαταστάθηκε (οξεία ή χρόνια) και
• την αιτία που την προκάλεσε (υπογκαιμική ή υπερογκαιμική).

Οξεία υπονατριαιμία Ενώ οι νευρολογικές εκδηλώσεις της οξείας υπονατριαιμίας ή δηλητηριάσεως από ύδωρ (εγκατάσταση σε <24 ώρες) στους ανθρώπους και τα πειραματόζωα συνήθως εμφανίζονται όταν μειωθεί το Na⁺ του ορού κάτω από 125 mEq/L, αν η υπονατριαιμία εγκατασταθεί σταδιακά (σε ημέρες), τα πειραματόζωα μπορεί να είναι ασυμπτωματικά ακόμη κι όταν το Na⁺ του ορού μειωθεί κάτω από τα 100 mEq/L.

Έτσι όταν η υπονατριαιμία εμφανίζεται ταχύτερα από το ρυθμό με τον οποίο τα εγκεφαλικά κύτταρα προσαρμόζονται στη διαταραχή που προέκυψε, τότε προκαλείται εγκεφαλικό οίδημα. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις της καταστάσεως αυτής αναγνωρίστηκαν για πρώτη φορά το 1920, μοιάζουν με εκείνες των μεταβολικών εγκεφαλοπαθειών και περιλαμβάνουν τον κεφαλόπονο, τη ναυτία, τους εμέτους, τη δυσφορία, την αδυναμία, την μείωση των τενοντίων αντανακλάσεων, την αναπνοή Cheyne-Stokes, την ασυνέργεια, τον τρόμο, τις αισθητικές διαταραχές, το παραλήρημα, την ψευδοπρομηκική παράλυση, τους σπασμούς (grand mal) και τελικά την αποπληξία και τον απεγκεφαλισμό.

Γενικά υπάρχει μεγάλη διακύμανση της συμπτωματολογίας από ασθενή σε ασθενή, σε περιπτώσεις αντίστοιχου βαθμού υπονατριαιμίας. Για άγνωστους λόγους οι γυναίκες και μάλιστα αυτές πριν την εμμηνόπαυση, φαίνεται να εμφανίζουν συχνότερα σοβαρές νευρολογικές εκδηλώσεις και μη αναστρέψιμες νευρολογικές βλάβες, σε σχέση με τους άνδρες (ορισμένοι μάλιστα υποστηρίζουν ότι οι ορμόνες του φύλου πρέπει να παίζουν ρόλο, αφού δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στα συμπτώματα της υπονατριαιμίας παιδιών και των δύο φύλων). Όταν το Na⁺ του ορού μειώνεται κάτω από τα 125 mEq/L, υπάρχει αρχικά ναυτία και

δυσφορία. Όταν βρίσκεται ξαφνικά ανάμεσα στα 115-120 mEq/L, οι ασθενείς παραπονιούνται για κεφαλόπονο, μπορεί δε να έχουν απάθεια και υπνηλία ή λήθαργο που εναλλάσσεται με περιόδους βίαιης συμπεριφοράς, κραυγές και παραλήρημα. Σε μεγαλύτερη μείωση του Na⁺ του ορού οι ασθενείς έχουν αποπληξία και κώμα. Δεν διαπιστώνονται συνήθως εστιακά σημεία, αν και αυτά μπορεί να υπάρξουν σε ορισμένους ασθενείς με ιστορικό προηγούμενου εγκεφαλικού εμφράκτου. Τέλος η συμπτωματική υπονατριαιμία μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση μόνιμων νευρολογικών βλαβών ή και στο θάνατο. Οι περισσότερες από τις παραπάνω κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται στην αύξηση του όγκου των εγκεφαλικών κυττάρων (εγκεφαλικό οίδημα), λόγω μετακίνησης ύδατος από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο, άσχετα αν η υπονατριαιμία είναι υπερογκαιμική ή υπογκαιμική.

Μέσα στις εκδηλώσεις της οξείας υπονατριαιμίας περιλαμβάνονται και η απότομη μεταβολή του σωματικού βάρους των ασθενών (αύξηση στην υπερογκαιμική και μείωση στην υπογκαιμική), το δέρμα είναι θερμό, υγρό και υπεραιμικό, ενώ μπορεί να εμφανιστούν και σημεία οξείας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (στην υπερογκαιμική). Σε ασθενείς με οξεία υπονατριαιμία, οι οποίοι έχουν παράλληλα και υπογκαιμία μπορεί να υπάρχουν και οι εκδηλώσεις της, όπως αδυναμία, εύκολη κόπωση, μυικές κράμπες (κοιλιακών μυών), ζάλη και ορθοστατική υπόταση. Εκτός από τις νευρολογικές εκδηλώσεις που κυριαρχούν στην κλινική εικόνα της οξείας υπονατριαιμίας, αυτή η ηλεκτρολυτική διαταραχή μπορεί να επιπλακεί και από ραβδομυόλυση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Χειρουργικοί ασθενείς που εμφανίζουν περίεργη συμπεριφορά και νευρολογικές εκδηλώσεις, πρέπει να θέτουν υπόνοια υπερυδάτωσης και υπονατριαιμίας.

Αύξηση του εξωκυττάριου όγκου, όπως οίδημα, δεν διαπιστώνεται σε ασθενείς με κατακράτηση ύδατος, λόγω συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH ή πρωτοπαθούς πολυδιψίας, αφού περίπου τα 2/3 του ύδατος που κατακρατείται εισέρχεται στον ενδοκυττάριο χώρο και υπάρχει παράλληλα και αυξημένη αποβολή Na⁺ και ύδατος στα ούρα λόγω της υπερογκαιμίας.

Χρόνια υπονατριαιμία Η κλινική εικόνα της χρόνιας υπονατριαιμίας δεν εξαρτάται από την βαρύτητά της, αν και γενικά υπάρχει συσχέτιση μεταξύ Na⁺ ορού και διανοητικής καταστάσεως του ασθενή. Τα συμπτώματά της είναι ηπιότερα, ασαφή και μη ειδικά σε σχέση με εκείνα της οξείας και τείνουν να εμφανιστούν σε κατώτερα επίπεδα Na⁺ έναντι αυτών της οξείας. Αυτά περιλαμβάνουν ανορεξία, ναυτία, εμέτους, μυική αδυναμία και κράμπες. Οι ασθενείς γίνονται ευερέθιστοι και έχουν μεταβολές της προσωπικότητάς τους (γίνονται μη συνεργάσιμοι, συγχυτικοί και εχθρικοί). Υπάρχει κατάθλιψη (ποικίλου βαθμού), απάθεια, ημιπάρεση και θετικό σημείο Babinsky. Πολλοί οδηγούνται σε ψυχιατρεία επειδή εκδήλωσαν την υπονατριαιμία τους με ψυχωσική συνδρομή. Σε πολύ χαμηλά επίπεδα Na⁺ ορού υπάρχουν διαταραχές κατά την βάδιση, καταπληξία και σπανιότερα αποπληξία. Η χρόνια υπονατριαιμία δεν προκαλεί κήλες (εγκεφάλου) ακόμη κι όταν το Na⁺ του ορού μειώνεται κάτω από 105 mEq/L.

Εργαστηριακά ευρήματα Σε ολιγουρικές καταστάσεις αυξάνεται στους νεφρούς η επαναρρόφηση της ουρίας, με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται στον ορό δυσανάλογη αύξησή της έναντι της κρεατινίνης. Όμως πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι αν η υπογκαιμία αφορά σε ασθενή με ηπατική νόσο ή σε άτομο που ήταν σε υπολευκωματούχο δίαιτα, είναι επίσης πιθανό η ουρία να μην αυξηθεί. Βέβαια σε καταβολικές καταστάσεις ή επί υπάρξεως αιμορραγίας από τον γαστρεντερικό σωλήνα, υπάρχει δυσανάλογη αύξηση της ουρίας, λόγω αυξημένης απορροφήσεως αίματος από το πεπτικό.

Φυσιολογικά οι Ευρωπαίοι και οι Αμερικανοί προσλαμβάνουν καθημερινά 150-200 mΕq Na⁺. Αποβολή στα ούρα μεγαλύτερων ποσοτήτων από αυτές, υποδηλώνει την ύπαρξη νοσήματος που χαρακτηρίζεται από νεφρική απώλεια Na⁺. Έτσι ο προσδιορισμός της κλασματικής απέκκρισης του Na⁺ ή του CI^– και τα επίπεδα των τελευταίων στα ούρα αποτελούν καλούς δείκτες, που πληροφορούν για την πιθανή ύπαρξη διαταραχής στο ισοζύγιο των υγρών. Σε υπογκαιμικούς ασθενείς το Na⁺ των ούρων είναι <20 mEq/L, τα δε ούρα έχουν ΩΠ>600 mOsm/L και ΕΒ>1.020.

Η μείωση του αιματοκρίτη και των λευκωμάτων του ορού αποτελούν επίσης δείκτες, οι οποίοι όμως δεν είναι πολύ καλοί εξαιτίας:

• του μεγάλου εύρους φυσιολογικών τιμών τους και
• της μεγάλης συχνότητας ύπαρξης αναιμίας ή υπολευκωματιναιμίας σε διαφόρους ασθενείς.

Βέβαια ο αιματοκρίτης μπορεί να είναι ακόμη και φυσιολογικός επειδή εξαρτάται από τον όγκο που καταλαμβάνουν τα ερυθροκύτταρα, όπου βέβαια στην υπονατριαιμία αυξάνεται ο όγκος τους, παράλληλα με τον όγκο του ορού (οίδημα ερυθροκυττάρων).

Διάγνωση Η υπόνοια της ηλεκτρολυτικής διαταραχής αποτελεί το πρωταρχικό βήμα για τη διάγνωσή της. Η ύπαρξη εκδηλώσεων από το ΚΝΣ σε ασθενείς με νόσο που ευθύνεται για υπονατριαιμία ή λήψη φαρμάκων που προκαλούν αυτή την ηλεκτρολυτική διαταραχή, όπως και ο προσδιορισμός του Na⁺ του ορού, θέτουν τη διάγνωση. Στη συνέχεια από το ιστορικό (λήψη φαρμάκων, ύπαρξη εμέτων, διαρροϊκών κενώσεων ή ποικίλων αιτίων συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH), όπου βέβαια σε χρόνιες υπονατριαιμίες υπάρχουν συχνά διαγνωστικές δυσκολίες και από τη φυσική εξέταση γίνεται αντιληπτό το είδος της (υπο- ή υπερ-ογκαιμική κ.ά). Έτσι στους περισσότερους ασθενείς με υπονατριαιμία μία προσεκτική εξέταση παρέχει πληροφορίες για την κατάσταση του ενδαγγειακού χώρου (φυσιολογικός, αυξημένος ή ελαττωμένος), όμως τελικά η αιτιολογική της διάγνωση πρέπει να γίνεται με βάση:

• τον όγκο του εξωκυττάριου χώρου,
• το Na⁺ των ούρων 24ώρου,
• το ειδικό βάρος των ούρων,
• τη σχέση ουρίας/κρεατινίνης ορού και
• το ουρικό του ορού.

Όσο αφορά τον ενδαγγειακό χώρο η πιο ευαίσθητη κλινική δοκιμασία ελέγχου της καταστάσεώς του είναι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και των σφύξεων του ασθενούς σε ύπτια θέση. Αν η απότομη έγερση προκαλέσει μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά περισσότερο από 15 mmHg, υποδηλώνεται ότι υπάρχει υπογκαιμία. Βέβαια η δοκιμασία αυτή δεν είναι αξιόπιστη όταν υπάρχει σακχαρώδης διαβήτης, νόσος Parkinson ή καταστάσεις με νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Ένας άλλος τρόπος εκτιμήσεως του ενδαγγειακού χώρου είναι και η εξέταση των φλεβών του τραχήλου, οι οποίες φυσιολογικά σε ύπτια θέση γεμίζουν, ενώ παραμένουν άδειες όταν υπάρχει μείωση του ενδαγγειακού χώρου (Εικ. 3). Η ύπαρξη υπότασης, ταχυκαρδίας και μείωσης της σπαργής του δέρματος υποδηλώνουν μείωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών. Τέλος η ακρόαση της καρδιάς (ύπαρξη τρίτου τόνου) και των πνευμόνων (τρίζοντες), παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για την κατάσταση του ενδαγγειακού χώρου.

Ο εξωκυττάριος χώρος χωρίζεται σε δύο κύριους, το διάμεσο που περιέχει τα 4/5 των υγρών του (16% του σωματικού βάρους) και τον ενδαγγειακό που περιέχει το υπόλοιπο 1/5 (4% του σωματικού βάρους). Επειδή όμως το οίδημα γίνεται