Τι περιλαμβάνει η παρακολούθηση ασθενούς με προτελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας
Όταν είναι βέβαιη η νεφρική ανεπάρκεια κάποιου ασθενούς και η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σημαντική (όταν δηλαδή χαθεί πάνω από το 50% της νεφρικής λειτουργίας), ακολουθείται μία σειρά από μέτρα και επιβάλλεται ένας συγκεκριμένος τρόπος παρακολούθησης για την καλύτερη πορεία του ασθενούς. Παρακάτω αναφέρονται με σειρά οι στόχοι και οι τρόποι με τους οποίους επιτυγχάνονται:
Που στοχεύουμε;
- να μειωθεί και να επιβραδυνθεί ο ρυθμός εξέλιξης της νεφρικής βλάβης,
- να γίνει συζήτηση με τον ασθενή για μετάβαση σταδιακά σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας,
- να μειωθεί η θνησιμότητα και θνητότητα της αιμοκάθαρσης, οδηγώντας τον ασθενή σε υποκατάσταση, με όσο γίνεται καλύτερη γενική κατάσταση,
- να δοθεί στον ασθενή η καλύτερη δυνατή ευκαιρία να δημιουργήσει τη φίστουλα ή να τοποθετήσει τον περιτοναϊκό του καθετήρα (να μην γίνουν αυτά υπό την πίεση επείγοντος),
- να αποφευχθεί η επείγουσα έναρξη της αιμοκάθαρσης και
- να περιοριστεί η ανάγκη για επείγουσα νοσηλεία των ασθενών αυτών.
Πως πετυχαίνουν τα παραπάνω;
- αρχίζοντας τη δουλειά μας με τον ασθενή όταν έχει κρεατινίνη 1,5 mg/dl αν πρόκειται για γυναίκες ή 2 mg/dl αν πρόκειται για άνδρες,
- αρχίζοντας να δουλεύουμε με τους ασθενείς υψηλού κίνδυνο (διαβητικοί) όταν στα ούρα η σχέση λευκωματίνης/κρεατινίνη δεν είναι φυσιολογική και
- κάνοντας μία συνάντηση του ασθενή με όλους όσους θα ασχοληθούν μαζί του στη συνέχεια (διαιτολόγους, νοσηλεύτριες, φυσιοθεραπευτές κ.ά).
Παρακολούθηση και αντιμετώπιση του ασθενούς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Στάδιο Ι
Έχουμε να κάνουμε με έναν ασυμπτωματικό ασθενή που έχει:
- υπέρταση
- μικρολευκωματινουρία ή λευκωματουρία
- φυσιολογική ή μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία
Τι πρέπει να κάνουμε για να τον βοηθήσουμε;
- μία ενημερωτική παρουσίαση για το πώς λειτουργεί φυσιολογικά ο νεφρός,
- να μειώσουμε την ποσότητα λευκώματος της δίαιτάς του στα 0,6-0,8 gr/24ωρο,
- να του δώσουμε α-ΜΕΑ (να αποφεύγονται σε ασθενείς με κρεατινίνη >2,0 mg/dl),
- να ρυθμίζουμε καλά την αρτηριακή του πίεση (διαστολική <85 mmHg),
- να δώσουμε μεγάλη προσοχή στα επίπεδα του σακχάρου του αίματος και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης του, αν είναι διαβητικός (να είναι <7,0),
- να τον ενθαρρύνουμε να κάνει φυσιολογική και υγιεινή ζωή (όχι τσιγάρο, ναι σε δίαιτα χαμηλή σε λίπος, ναι στην άσκηση),
- να του συστήσουμε να αποφεύγει τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα (μη στεροειδή) και
- να παρακολουθούμε στα ούρα τον λόγο λευκωματίνης/κρεατινίνη και την ουρία των ούρων (έλεγχος δίαιτας)
Στάδιο ΙΙ(α)
Η νεφρική λειτουργία έχει επιδεινωθεί και η κάθαρση κρεατινίνης είναι <25 ml/min, ο δε ασθενής έχει:
- μεταβολική οξέωση
- αναιμία
- να διακόψουμε τον περιορισμό του λευκώματος από τη δίαιτα, αν η λευκωματίνη στο αίμα είναι χαμηλή,
- να χορηγήσουμε ερυθροποιητίνη και σίδηρο (ο αιματοκρίτης πρέπει να διατηρείται πάνω από 35%),
- να χορηγήσουμε χάπια διττανθρακικών (σόδα),
- να συνεχίσουμε τη χορήγηση α-ΜΕΑ και να ρυθμίζουμε καλά την αρτηριακή πίεση,
- να δίνουμε συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D,
- να τον ενημερώσουμε για τις διάφορες μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας,
- να τον ξεναγήσουμε στους χώρους αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης και
- να τον κλείσουμε ραντεβού με τους μεταμοσχευτές (αν έχουμε στο νοσοκομείο μας τέτοιο τμήμα).
Στάδιο ΙΙ(β)
Η κάθαρση κρεατινίνης είναι <20 ml/min και ο ασθενής:
- διαλέγει την αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό.
Τι θα πρέπει να κάνουμε για να τον βοηθήσουμε;
- θα πρέπει να φροντίσουμε να γίνει η αρτηριοφλεβική αναστόμωση.
Στάδιο ΙΙΙ
Η κάθαρση κρεατινίνης είναι μεταξύ 17 και 12 ml/min και ο ασθενής έχει:
- λευκωματίνη ορού κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα,
- μεταβολική οξέωση και
- υπερφωσφαταιμία
- να διατηρήσουμε σε καλά επίπεδα τη θρέψη του και τη λευκωματίνη του ορού>3,8 mg/dl,
- να ετοιμάσουμε την αρτηριοφλεβική αναστόμωση ή να τοποθετήσουμε τον περιτοναϊκό καθετήρα,
- να συνεχίσουμε τη χορήγηση ερυθροποιητίνης και διττανθρακικών,
- να ελέγχουμε συχνά το κάλιο του ορού και
- να ελέγχουμε τον φώσφορο και το ασβέστιο του ορού.
Τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
- πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό ή περιτοναϊκή κάθαρση όταν η κάθαρση της κρεατινίνης είναι <10 ml/min (στους διαβητικούς <15 ml/min),
- η κάθαρση με τεχνητό νεφρό να αρχίζει έχοντας έτοιμη από καιρό τη φίστουλα, με τον ασθενή ως εξωτερικό,
- να αρχίζει η εκπαίδευση στη περιτοναϊκή κάθαρση, έχοντας τοποθετήσει καθετήρα από καιρό και
- να θυμάστε ότι ο ιδανικός αιματοκρίτης είναι πάνω από 35%, η ιδανική λευκωματίνη ορού πάνω από 4,0 mg/dl και η ιδανική διαστολική αρτηριακή πίεση <85 mmHg.