Ποιος είναι υπερτασικός;

Με βάση τα όρια της αρτηριακής πίεσης, υπέρταση στους ενήλικες είναι η σταθερή αύξηση της αρτηριακής πίεσης (αυξημένη σε επανειλημμένες μετρήσεις) πάνω από 140 mmHg της συστολικής ή και της διαστολικής πάνω από 90 mmHg. Πάντως παρά την μη ύπαρξη σαφών οδηγιών, σύμφωνα με τα σημερινά δεδομένα η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να διατηρείται, αν αυτό είναι δυνατό, κάτω από 130/85 mmHg.

Ο διαχωρισμός σε υπερτασικούς και μη είναι σχετικά αυθαίρετος (βασίζεται σε επιδημιολογικά δεδομένα και ευρήματα από μεγάλες μελέτες) και χρησιμοποιείται για να βοηθήσει το γιατρό να πάρει αποφάσεις βασισμένες σε τεκμηριωμένες γνώσεις.

Ο χαρακτηρισμός των ατόμων ως νορμοτασικών ή υπερτασικών στηρίζεται συχνά σε λαθεμένα δεδομένα, ακόμη και σε μία μεμονωμένη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας. Σημειωτέον ότι σε ευαίσθητους ασθενείς η μέση αρτηριακή πίεση μπορεί παροδικά να αυξηθεί περισσότερο από 50 mmHg λόγω του stress της ιατρικής εξέτασης, φαινόμενο γνωστό σαν «υπέρταση της λευκής μπλούζας».

Η διακύμανση της αρτηριακής πίεσης μέσα στο 24ωρο καθορίζεται κυρίως από τη σωματική και σε μικρότερο βαθμό την πνευματική δραστηριότητα και όχι από κάποιο ενδογενή ημερήσιο ρυθμό. Ο ύπνος συνοδεύεται κατά κανόνα από

μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 10-20% (τόσο σε φυσιολογικά, όσο και σε υπερτασικά άτομα).

Συχνότητα της αρτηριακής υπέρτασης

Η υπέρταση είναι η συχνότερη χρόνια νόσος στις Αναπτυγμένες χώρες και με βάση τα κριτήρια διάγνωσης το 20-30% του πληθυσμού των Ανεπτυγμένων Χωρών πάσχει από αυτή.

Η συχνότητα της συστολικής πίεσης πάνω από 200 mmHg στις γυναίκες άνω των 60 ετών είναι διπλάσια έναντι των ανδρών.

Η κακοήθης υπέρταση σήμερα είναι πολύ σπάνια, ωστόσο οι άνθρωποι που την έχουν, αν δεν παίρνουν φάρμακα για την αντιμετώπισή τους, ζουν λιγότερο από δύο χρόνια.

Περίπου το 50% των υπερτασικών έχουν ιστορικό υπέρτασης στην οικογένειά τους ή ιστορικό αιφνίδιου θανάτου σε άτομα συγγένειας πρώτου βαθμού.

Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

Η πιο αξιόπιστη συσκευή μέτρησης της αρτηριακής πίεσης είναι το συμβατικό υδραργυρικό πιεσόμετρο. Επειδή όμως ο υδράργυρος είναι τοξικός (πλέον τα υδραργυρικά πιεσόμετρα δεν κυκλοφορούν), σήμερα είναι προτιμότερο να μετράμε την αρτηριακή πίεση με ηλεκτρονικά πιεσόμετρα, που είναι και αυτά πολύ αξιόπιστα.

Είναι χαρακτηριστικό ότι η παρουσία του γιατρού προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης περισσότερο απ’ όσο η παρουσία της νοσηλεύτριας, η οποία βρίσκει κατά κανόνα χαμηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης.

Οι μετρήσεις στο ιατρείο γίνονται συνήθως το πρωί λίγες ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου, οπότε υπερεκτιμάται η αποτελεσματικότητα της αγωγής σε 24ωρη βάση.

Οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι για να προσφέρουν αξιόπιστες πληροφορίες πρέπει να γίνονται αφού προηγηθεί η κατάλληλη εκπαίδευση των ασθενών.

Η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών που συνωστίζονται στα ιατρεία επειγόντων περιστατικών για «υπερτασική κρίση» παρουσιάζει περιστασιακή αύξηση της αρτηριακής πίεσης (αιχμή υπέρτασης), που τις περισσότερες φορές οφείλεται σε ανεπαρκή αντιυπερτασική αγωγή. Στις περιπτώσεις αυτές δεν χρειάζεται παρέμβαση, αλλά αντίθετα η επείγουσα αντιμετώπιση αυτών με φάρμακα (υπογλώσσια δισκία νιφεδιπίνης) μπορεί να είναι επιζήμια, αφού περικλείει κινδύνους ισχαιμικών επεισοδίων από την καρδιά και τα εγκεφαλικά αγγεία.

Η υπέρταση της λευκής μπλούζας αφορά σε ποσοστό 5-20% (έως 30%) των ασθενών που επισκέπτονται τα ιατρεία. Είναι αυτή που διαπιστώνεται στο ιατρείο, ενώ σε 24ωωρη καταγραφή οι τιμές της αρτηριακής πίεσης είναι φυσιολογικές. Αυτή δεν αφορά μόνο μη υπερτασικά άτομα, αλλά και αρρώστους με υπέρταση υπό θεραπεία

Αιτιολογία της υπέρτασης

Η παχυσαρκία ανδρικού τύπου (συσσώρευση λίπους στην κοιλιά) έχει ιδιαίτερη σημασία, διότι αυτός ο τύπος σχετίζεται με υπέρταση. Η υπέρταση στα παιδιά είναι κατά κανόνα δευτεροπαθής.

Γιατί πρέπει να είναι ρυθμισμένη η πίεση;

Η υπέρταση πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν παράγοντας κινδύνου και όχι ως νόσος που προκαλεί επιπλοκές. Άρα η μείωση της αρτηριακής πίεσης δεν είναι αυτοσκοπός, αλλά μέσο για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Ο απώτερος δηλαδή σκοπός ρύθμισης της αρτηριακής υπέρτασης είναι η πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών.

Η σχέση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας ισχύει, τόσο για τη συστολική όσο και για τη διαστολική πίεση. Σε μία μεγάλη μελέτη υποστηρίχτηκε ότι άπαξ και εμφανισθεί βλάβη σε όργανα-στόχου, σε υπερτασικούς ασθενείς, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα αυξάνονται επιθετικά.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας της υπέρτασης ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τη βλάβη στα όργανα-στόχου είναι τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης που πετυχαίνονται καθ’ όλη τη διάρκεια του 24ώρου. Η μέση τιμή της αρτηριακής πίεσης σε μεγάλες χρονικές περιόδους καθορίζει την έκταση της βλάβης των οργάνων-στόχου. Όσο υψηλότερη είναι η αρτηριακή πίεση τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά επεισόδια

Η συχνότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου είναι σχεδόν διπλάσια στους υπερτασικούς ασθενείς σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Αντίστοιχα ο κίνδυνος των καρδιαγγειακών επιπλοκών της υπέρτασης αυξάνεται αναλογικά με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης.

Είναι σαφές από μελέτες ότι σε επίπεδο πληθυσμού, ακόμη και σε άτομα με ήπια υπέρταση, η ελάττωση της πίεσης με φαρμακευτική θεραπεία επιτυγχάνει αξιόλογη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Αριθμητικά η στεφανιαία νόσος είναι η σοβαρότερη επιπλοκή της υπέρτασης, όπου όμως και η επιτυχία της αντιυπερτασικής αγωγής είναι μικρή. Οι υπερτασικοί ασθενείς αναπτύσσουν ειδικά αθηρωμάτωση των μεγάλων αγγείων.

Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι 7 φορές πιο συχνή σε υπερτασικούς άνδρες και 4 φορές πιο συχνή σε υπερτασικές γυναίκες, σε σύγκριση με ίδια άτομα χωρίς υπέρταση.

Ο συνολικός κίνδυνος ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας σε υπερτασικούς ασθενείς είναι 5 φορές μεγαλύτερος σε σύγκριση με νορμοτασικούς ασθενείς με νεφρική βλάβη. Ειδικότερα η αρτηριακή υπέρταση ευθύνεται για το 15- 20% των περιπτώσεων νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου στις ΗΠΑ.

Τα ανευρύσματα των μεγάλων αγγείων και ειδικά της κοιλιακής αορτής είναι συνηθέστερα στους υπερτασικούς ασθενείς, οι οποίοι έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης διαχωρισμού της αορτής.

Η μεγαλύτερη συχνότητα των θρομβωτικών και αιμορραγικών επεισοδίων παρατηρείται κατά τις πρωινές ώρες. Σε επίπεδο πληθυσμού το 70% των θανάτων που αποδίδονται στην υπέρταση συμβαίνει σε άτομα με ήπια υπέρταση.

Θεραπεία της υπέρτασης

Για κάθε έναν υπερτασικό που λαμβάνει αποτελεσματική θεραπεία, αντιστοιχεί ένας που έχει διαγνωστεί ότι έχει υπέρταση αλλά δεν λαμβάνει αποτελεσματική θεραπεία και δύο αδιάγνωστοι με υπέρταση. Σε άτομα με αρτηριακή πίεση >210/115 mmHg ή με προσβολή των οργάνων-στόχου, η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης είναι προφανής και μπορεί να χρειαστεί άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. «Το σχετικό όφελος από την αντιμετώπιση της υπέρτασης είναι τουλάχιστον το ίδιο στους ηλικιωμένους, όπως και στους νέους υπερτασικούς».

Μη φαρμακευτική ρύθμιση της πίεσης Η απώλεια του σωματικού βάρους είναι το αποτελεσματικότερο μη φαρμακευτικό μέσο ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης. Έστω και μικρή κατά 5 κιλά μείωση του σωματικού βάρους οδηγεί σε ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε μεγάλο ποσοστό παχύσαρκων ασθενών.

Κατά κανόνα οι ηλικιωμένοι υπερτασικοί απαντούν καλύτερα στη μείωση του νατρίου απ΄ ότι οι νεαρότεροι.

Η τακτική αεροβική άσκηση (γρήγορο βάδισμα επί τουλάχιστον μισή ώρα τρεις φορές την εβδομάδα) μπορεί να είναι αποτελεσματικά μέσα στην πρόληψη και θεραπεία της υπέρτασης.

Η υπέρταση που οφείλεται στο οινόπνευμα υποχωρεί μετά από μερικές ημέρες διακοπής του.

Φαρμακευτική ρύθμιση της πίεσης Η επιλογή του κατάλληλου αντιυπερτασικού φαρμάκου θα εξαρτηθεί από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του φαρμάκου.

Σήμερα στόχος δεν είναι η απλή μείωση της αρτηριακής πίεσης που θεωρείται δεδομένη με κάθε θεραπεία, αλλά η ποιότητα ζωής του ασθενούς και η προστασία των οργάνων-στόχου.

Οποιοδήποτε αντιυπερτασικό φάρμακο ρυθμίζει την πίεση σε ποσοστό 50- 55% των περιπτώσεων και δεν υπάρχουν διαφορές ως προς την αντιυπερτασική ισχύ ανάμεσα στις διάφορες κατηγορίες φαρμάκων.

Η προσθήκη δεύτερου αντιυπερτασικού φαρμάκου με στόχο την εξουδετέρωση ανεπιθύμητων ενεργειών που οφείλονται σε άλλο φάρμακο σπάνια αποτελεί αιτία συνδυασμού.

Δεν είναι εξ ίσου αποτελεσματικά όλα τα αντιυπερτασικά φάρμακα που εγκρίθηκαν να δίδονται μία φορά την ημέρα.

Σήμερα αποδείχθηκε για τα διουρητικά ότι πρέπει να χρησιμοποιούνται σε μικρότερες δόσεις, αφού η αύξηση της δόσης δεν προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα, ενώ παράλληλα αυξάνει ο κίνδυνος των παρενεργειών.

Ανθεκτική θεωρείται η υπέρταση που δεν ρυθμίζεται ικανοποιητικά με τριπλό σχήμα (σε μέτριες τουλάχιστον δόσεις), στο οποίο περιλαμβάνεται υποχρεωτικά και διουρητικό.

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι άπαξ και επιτευχθεί πολύ καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να διακοπεί (μόνο σε περιπτώσεις μέτριας υπέρτασης), διότι διαπιστώθηκε σε περίπου 30% των περιπτώσεων η διακοπή της θεραπείας να είναι μόνιμη, με ρυθμισμένη την αρτηριακή πίεση, ωστόσο χρειάζεται παρακολούθηση του ασθενούς.