A Trial Assessing Use of a Wearable Artificial Kidney (WAK) in Patients Undergoing Maintenance Haemodialysis. Late-Breaking Abstract November 11, 2015.

Ένας πρωτοποριακός φορητός τεχνητός νεφρός δείχνει να υπόσχεται στην πρώτη μελέτη που έγινε με ανθρώπους ότι σύντομα θα είναι στη διάθεση των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση να καθαίρονται με μία πολύ πιο βολική συσκευή, σε σύγκριση με τις σημερινές δύσκολες συνθήκες της συμβατικής αιμοκάθαρσης, ανέφεραν οι ερευνητές στην Εβδομάδα Νεφρού του 2015, στην Ετήσια Συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας (ASN).

«Η θεραπεία με τον φορητό τεχνητό νεφρό στη μελέτη ήταν καλά ανεκτή, είχε ως αποτέλεσμα την αποτελεσματική κάθαρση των ουραιμικών ουσιών και την διατήρηση της ομοιόστασης των ηλεκτρολυτών και των υγρών» είπε ο Victor Gura, MD, Cedars Sinai Hospital, Λος Άντζελες, Καλιφόρνια μαζί με τους συνεργάτες του.

Τι είναι ο φορητός τεχνητός νεφρός: Ο φορητός νεφρός φοριέται σαν ζώνη (λειτουργεί συνεχώς) και αποτελεί μία μινιατούρα της συμβατικής μηχανής αιμοκάθαρσης που στη φυσική της διάσταση ζυγίζει 136 kg, ενώ ο φορητός τεχνητός νεφρός ζυγίζει μόνο 4,5 kg, χρησιμοποιώντας μισό μόνο λίτρο νερού, σε σύγκριση με τα 120-180 λίτρα που χρησιμοποιεί μία συμβατική μηχανική αιμοκάθαρσης/συνεδρία.

Ο φορητός τεχνητός νεφρός λειτουργεί με μπαταρίες, αλλά το πιο σημαντικό είναι ότι η συσκευή δεν απαιτεί εξωτερική πηγή καθαρού νερού, διότι συνεχώς φιλτράρει το νερό που έχει χρησιμοποιηθεί και το επαναφέρει πίσω στη συσκευή.

Η συσκευή συνδέεται με μία μεγάλη φλέβα μέσω ενός καθετήρα και όπως με τη συμβατική αιμοκάθαρση, περιλαμβάνει και φίλτρο.

Ο Dr Gura και οι συνεργάτες του ανέπτυξαν έναν φορητό τεχνητό νεφρό, ο οποίος φιλτράρει το αίμα του ασθενούς συνεχώς, αντί να φιλτράρεται αυτό μερικές φορές την εβδομάδα. «Αυτό γίνεται για να μειωθούν οι πιο πολλές από τις επιπλοκές που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς και για να δώσει στους ασθενείς πίσω τη ζωή τους, όπως και να τους επιτραπεί να γυρίσουν πίσω στις εργασίες τους, είπε», διότι δεν σχετίζεται με ορισμένες από τις επιπλοκές που διαπιστώνονται με την κλασική αιμοκάθαρση

Οι χρήστες θα πρέπει να αφαιρούν τον φορητό τεχνητό νεφρό μία φορά την εβδομάδα για να αντικαθιστούν το φίλτρο και να προσθέτουν χημικά μία φορά την ημέρα για να καθαρίζει το νερό που φιλτράρεται. Φτιάχνοντας τα βήματα αυτά, η συσκευή θα αναλάβει τη φροντίδα του ασθενούς, λειτουργώντας με μπαταρίες 9 βολτ.

Τι είναι και από τι αποτελείται ο φορητός τεχνητός νεφρός

Είναι μία φορητή συσκευή βάρους 4,5 kg, που την φορά ο ασθενής σαν ζώνη στη μέση του όλη ημέρα

Μεταξύ των άλλων έχει και το φίλτρο που υπάρχει και στη συμβατική αιμοκάθαρση

Λειτουργεί με μπαταρία 9 volt και πρέπει να λειτουργεί για όλο το 24ωρο

Καθημερινά διακόπτεται η λειτουργία του για προσθήκη χημικών που καθαρίζουν το διάλυμα της κάθαρσης, το οποίο είναι συνολικά 0,5 λίτρο

Το αίμα έρχεται από μία κεντρική φλέβα στην οποία τοποθετήθηκε καθετήρας αιμοκάθαρσης

Μελέτη Οι ερευνητές παρουσίασαν τα αποτελέσματα μιας μικρής μελέτης με τη συσκευή στην Εβδομάδα Νεφρού, κατά την ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας. Η μελέτη περιελάμβανε επτά ασθενείς από το το Σιάτλ με τελικού σταδίου νεφρική νόσο, οι οποίοι φορούσαν τη συσκευή για 24 ώρες. Κατά την περίοδο εκείνη, η συσκευή απομάκρυνε το πλεονάζον νερό και τα άλατα από το αίμα με τον ίδιο ρυθμό όπως και ο υγιής νεφρός.

Στη μελέτη λοιπόν αυτή των 7 ασθενών, που έγινε με τον φορητό τεχνητό νεφρό, δεν υπήρξαν σοβαρά συμβάματα και όλοι οι ασθενείς παρέμειναν αιμοδυναμικά σταθεροί κατά τη διάρκεια του 24ώρου. Η απομάκρυνση των υγρών δείχθηκε να είναι ίδια με την αναμενόμενη υπερδιήθηση, ενώ η μέση ροή του αίματος ήταν 42±24, η ροή του διαλύματος 43±20 ml/min και δεν υπήρχαν εργαστηριακές ενδείξεις αιμόλυσης.

Αποτελέσματα μελέτης Έξι από τους ασθενείς ήταν σε θέση να είναι περιπατητικοί, ενώ λαμβάνουν τη θεραπεία αιμοκάθαρσης μέσω της συσκευής και οι 5 ασθενείς ολοκλήρωσαν τη μελέτη διάρκειας 24 ωρών. Στην πρώτη ώρα της θεραπείας, η μέση τιμή του αζώτου ουρίας, η κρεατινίνη και η κάθαρση του φωσφόρου ήταν 21±13, 20±11 και 22±12 ml/min, αντίστοιχα. Η θεραπεία διεκόπη σε έναν ασθενή μετά από 4 ώρες, λόγω πήξης του φίλτρου και σ’ έναν άλλο μετά από 10 ώρες, λόγω του αποχρωματισμού του φίλτρου. Η μελέτη διεκόπη και στον 7^ο ασθενή μετά από δυσλειτουργίες της συσκευής, εξαιτίας φυσαλίδων CO2 που διαπιστώθηκαν στο διάλυμα κάθαρσης, επειδή επίσης ήταν μεταβλητή η ροή αίματος και διαλύματος και υπήρχαν διαρροές κατά τη διάρκεια της φάσης έναρξης. Οι ασθενείς δεν παραπονέθηκαν για οποιαδήποτε παρενέργεια.

Οι συμμετέχοντες στην τρέχουσα και σε προηγούμενες μελέτες ήταν σε θέση να κοιμηθούν με τις συσκευές και να λάβουν ντους, αλλά και άλλες συνήθεις δραστηριότητες, δήλωσε ο Dr Gura. Είπε επίσης ότι ενθαρρύνανε τους ασθενείς να τρώνε μπανάνες και πουρέ πατάτας, να πίνουν χυμούς πορτοκαλιού και τελικά αυτοί μπορούσαν και να απολαύσουν ένα παγωτό ή και cheesecake, που δεν μπορούσαν πριν (όταν ήταν σε κλασική αιμοκάθαρση), δήλωσε ο Dr Gura. Κανονικά οι τροφές αυτές δεν επιτρέπονται, επειδή μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνη αύξηση του Κ⁺ και του φωσφόρου στο διάστημα μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης.

Η μελέτη αυτή δεν έχει δημοσιευθεί σε περιοδικό με κριτές και θα πρέπει να θεωρούνται τα αποτελέσματα προκαταρκτικά. Ωστόσο, ο Dr Gura και οι συνεργάτες του έχουν ήδη δημοσιευμένες μελέτες για ασθενείς με φορητό τεχνητό νεφρό για έως και οκτώ ώρες.

Το μηχάνημα και το μέλλον του Αν και αναγνωρίζει ο Dr Gura ότι η πρωτότυπη αυτή συσκευή θα απαιτήσει εκ νέου σχεδιασμό πριν κι άλλοι ασθενείς λάβουν μέρος στη μελέτη, είπε ωστόσο ότι η τεχνολογία έχει κάνει άλματα. Διότι όπως ένας φυσιολογικός νεφρός, έτσι και ο φορητός τεχνητός νεφρός απομακρύνει την περίσσεια υγρών και τις τοξίνες από το αίμα μ’ ένα φυσικό ρυθμό και παρέχει στους ασθενείς συνεχή θεραπεία που τους επιτρέπει να έχουν μία ποιότητα ζωής πιο κοντά σ’ εκείνη ενός υγιούς ατόμου, είπε ο Dr Gura. Ο φορητός τεχνητός νεφρός βρίσκεται σε εξέλιξη εδώ και 14 χρόνια και αυτό μας φέρνει ένα βήμα πιο κοντά στο ζωτικής σημασίας θέμα για τον άνθρωπο και σύντομα, ελπίζουμε να βελτιώσουμε τη ζωή των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση στις ΗΠΑ και σ’ όλο τον κόσμο με τον φορητό τεχνητό νεφρό, είπε ο Dr Gura.

Ο Dr Gura και οι συνεργάτες του εργάζονται για να διορθώσουν τα τεχνικά προβλήματα πριν αρχίσουν την επόμενη μελέτη, η οποία θα περιλαμβάνει πιθανά μία ομάδα ασθενών που θα φοράει τη συσκευή για μία εβδομάδα. «Το να είναι το μηχάνημα αξιόπιστο και σταθερό είναι η μεγαλύτερη πρόκληση για τον Dr Gura. Θα είμαι πεπεισμένος όταν θα διατηρεί το μηχάνημα τους ασθενείς σταθερούς για 7 ή 14 ημέρες», δήλωσε ο Leslie Spry, ιατρικός διευθυντής του Κέντρου Αιμοκάθαρσης του Λίνκολν στο Λίνκολν, Νεμπράσκα και εκπρόσωπος του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρού.

Ο Dr Gura είπε «ήμουν πολύ απογοητευμένος – και ακόμα είμαι – επειδή για 10ετίες κάνουμε αιμοκάθαρση με μεγάλα μηχανήματα, τα οποία παρατείνουν μεν τη ζωή του ασθενούς, αλλά οι ασθενείς έχουν κακή ποιότητα ζωής».

Κίνδυνοι «Βεβαίως κάθε φορά που υπάρχει σύνδεση ενός μηχανήματος με τα αιμοφόρα αγγεία, η πιθανότητα λοίμωξης είναι ο Νο 1 εχθρός, δήλωσε ο Spry, προσθέτοντας ότι θα με ενδιέφερε να δω εάν οι ασθενείς σε πιο μακροχρόνιες μελέτες αναπτύσσουν λοιμώξεις». Ωστόσο, θα ήταν «πολύ πιθανό» να διδαχτούν οι ασθενείς να φροντίζουν τις συσκευές τους σωστά, όπως ακριβώς εκείνοι που κάνουν αιμοκάθαρση με μηχανήματα στο σπίτι».

Μηχανήματα αιμοκάθαρσης στο σπίτι έχουν περιορίσει κάπως το βάρος της θεραπείας, επιτρέποντας στους ασθενείς να κάνουν αιμοκάθαρση έως και επτά ημέρες την εβδομάδα, είπε ο Spry. Ωστόσο, τα μηχανήματα αυτά δεν επιτρέπουν τη συνεχή αιμοκάθαρση και οι ασθενείς τα χρησιμοποιούν μόνο για έως και οκτώ ώρες την ημέρα (στην περίπτωση της νυκτερινής).

Παρά το γεγονός ότι έχουν μελετηθεί και άλλες φορητές συσκευές αιμοκάθαρσης με την πάροδο του χρόνου, αυτή η φορητή συσκευή αιμοκάθαρσης είναι η μόνη για την οποία υπάρχουν δημοσιευμένες κλινικές δοκιμές, δήλωσε ο Dr Gura. Αν οι ερευνητές συνεχίζουν να χρηματοδοτούνται για τη διεξαγωγή κλινικών μελετών και την περαιτέρω ανάπτυξη της τεχνολογίας, ο Dr Gura εκτιμά ότι οι συσκευές αυτές θα μπορούσαν να είναι διαθέσιμες για τους ασθενείς σε δύο χρόνια (το 2017). Δυστυχώς η πρόβλεψη αυτή διαψεύστηκε.

Η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων ανακοίνωσε τον περασμένο μήνα ότι θα επισπεύσει την έγκριση της συσκευής αν μία μελέτη είναι σε θέση να αποδείξει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά της.

Το θέμα παρουσιάστηκε και από το CNN Πρόκειται για μία μικρή, πειραματική συσκευή που φοριέται, η οποία προχώρησε ένα βήμα πιο κοντά στο να βοηθηθούν οι ασθενείς οι οποίοι βασίζονται σε αιμοκάθαρση. Για τους πάσχοντες λοιπόν από νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η συμβατική θεραπεία προϋποθέτει ο ασθενής να συνδεθεί με μία μηχανή αιμοκάθαρσης στο νοσοκομείο ή σε κλινική 3 φορές την εβδομάδα. Εκτός από την ταλαιπωρία, οι ασθενείς συσσωρεύουν υγρά και ανόργανα συστατικά μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε προβλήματα με αυξημένη αρτηριακή πίεση και δύσπνοιες, ενώ απαιτούνται και σοβαρές διαιτητικούς περιορισμούς.

Βιβλιογραφία

http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-3314661/Could-end-dialysis- machines-Artificial-kidney-worn-like-belt-improve-lives-people-kidney- failure.html#ixzz3ukLFPuYk

Νεότερα δεδομένα – Ιανουάριος 2020

Τον Ιανουάριο του 2020 ο Ed Simcox (Health and Human Services Chief Technology Officer) είπε: «Η εντολή που μας οδηγεί είναι άμεσα να ανακαλύψουμε έναν τεχνητό νεφρό και αυτό είναι πραγματικά το όνειρό μας» (αυτό έγινε μετά από μία γενναία χρηματοδότηση της κυβέρνησης Trump προς την κατεύθυνση ανεύρεσης λύσης στο τόσο δαπανηρό πρόβλημα της αιμοκάθαρσης στις ΗΠΑ και τον Κόσμο όλο). «Γνωρίζουμε ότι δεν πρόκειται να συμβεί εν μία νυκτί, γνωρίζουμε ότι έχουμε πολύ δουλειά να κάνουμε για να φτάσουμε εκεί, αλλά έχουμε ένα σχέδιο, έχουμε επιμονή και είμαστε αρκετά αισιόδοξοι γι’ αυτό. Πώς είναι λοιπόν η επιτυχία; Η επιτυχία είναι να βρεθεί ένας τρόπος που θα απαλλάξει τους ανθρώπους από την αιμοκάθαρση, χρησιμοποιώντας ένα τεχνητό νεφρό. Θα μπορούσε να είναι εμφυτεύσιμος ή φορητός. Μπορεί να μην είναι κανένα από τα δύο αυτά. Μπορεί να είναι ένα νέο θεραπευτικό μέσο, μπορεί να είναι κάτι ψηφιακό. Τίποτα δεν είναι έξω από το τραπέζι».

Μάρτιος 2020-Τα νεότερα της αγοράς τεχνητών νεφρών

Κατασκευάστηκαν μικρές συσκευές που είναι ελαφρές, λειτουργούν με μπαταρίες και συνίστανται σε μεμβράνες μεγάλης διάρκειας ζωής, πολύ διαπερατές, αποτελούν νέα υλικά φιλτραρίσματος και πρόοδο στη μικρογραφία.

Ο τεχνητός βιονεφρός έχει μεγάλη ζήτηση και προσφέρει πολλά οφέλη. Αυτές οι χειρουργικά εμφυτεύσημες συσκευές είναι μικρές και συμπαγείς και διαθέτουν ανθρώπινα νεφρικά κύτταρα και μονάδα διήθησης που είναι πολύ διαπερατή. Δεδομένου ότι έχουν ζωντανά κύτταρα, μπορούν να φιλτράρουν θεωρητικά το αίμα και ταυτόχρονα να εκτελούν ζωτικές λειτουργίες του πραγματικού νεφρού, όπως την απελευθέρωση ορμονών για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

Σήμερα, η Παγκόσμια αγορά τεχνητού νεφρού χωρίζεται σε εμφυτεύσιμους και φορητούς τεχνητούς νεφρούς. Τον Δεκέμβριο του 2019 Ερευνητές στην Αμερικανική Εταιρεία Έρευνας για τους Νεφρούς ανέπτυξαν έναν τεχνητό νεφρό που μπορεί να βοηθήσει στην κάθαρση του αίματος και στη δημιουργία δικών του ούρων. Αυτή η προσέγγιση, σε αντίθεση με την αιμοκάθαρση, δεν χρειάζεται αιμοκάθαρση ή καθαρό νερό, το οποίο όμως προσθέτει δαπάνες και πολυπλοκότητα για τους ασθενείς και τους παρόχους.

Πάντως σε ολόκληρο τον κόσμο, γίνονται κλινικές δοκιμές φορητών συσκευών. Όλες αυτές οι προσπάθειες είναι «μία τρύπα στο νερό», σε σύγκριση με το νομοσχέδιο για τη θεραπεία ατόμων που ζουν με νεφρική νόσο τελικού σταδίου – αφού τουλάχιστον 35 δισεκατομμύρια δολάρια ΗΠΑ δαπανώνται ετησίως μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ο Τζον Σεντόρ, νεφρολόγος στην Κλινική του Κλίβελαντ στο Οχάιο, προέβλεψε ότι μία φορητή συσκευή θα είναι διαθέσιμη τα επόμενα πέντε χρόνια και η πρώτη φορητή συσκευή την επόμενη 10ετία. «Νομίζω είπε ότι είναι μία αξιοσημείωτη στιγμή και βρισκόμαστε σε ένα μεταίχμιο στον τομέα της θεραπείας της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου».

Ένα από τα μεγάλα προβλήματα της σύγχρονης αιμοκάθαρσης είναι ότι τα μηχανήματα χρειάζονται τεράστιες ποσότητες νερού (περίπου 120-180 λίτρα για κάθε 4ωρη συνεδρία). «Προφανώς κανείς δεν μπορεί να το φέρει γύρω του, γιατί τότε θα ζύγιζε τόνους». Υπάρχουν ορισμένα μοντέλα φορητών μηχανημάτων για αιμοκάθαρση στο σπίτι που διατίθενται στο εμπόριο. Η Fresenius πωλεί μία συσκευή που λέει ότι δίνει στους ασθενείς περισσότερη άνεση στις κινήσεις. Ζυγίζει

34 κιλά και μπορεί να χρησιμοποιεί με νερό βρύσης, αρκεί αυτό να πληροί συγκεκριμένα ποιοτικά χαρακτηριστικά. Όμως, η πρώτη προτεραιότητα στο να καταστήσουμε την αιμοκάθαρση πιο βολική είναι η μη ανάγκη εξωτερικής παροχής νερού.

Στο Σιάτλ, ορισμένοι ερευνητές έχουν αναπτύξει μία τεχνική που προωθεί το χρησιμοποιημένο διάλυμα αιμοκάθαρσης μέσω μιας κασέτας άνθρακα, η οποία χρησιμοποιεί φως για να μετατρέψει την ουρία – μιας βασικής τοξίνης που αφαιρείται με την αιμοκάθαρση – σε άζωτο και διοξείδιο του άνθρακα, έτσι ώστε το διάλυμα να μπορεί να ανακυκλωθεί. Η μέθοδος μπορεί να απομακρύνει 15 γραμμάρια ουρίας σε 24 ώρες, αρκετά για τα περισσότερα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια και απαιτεί μόνο 750 ml διαλύματος. Η συσκευή αυτή υπολογίζεται σε βάρος 9 κιλών.

Μία άλλη ομάδα που δημιουργήθηκε πρόσφατα από το Ολλανδικό Ίδρυμα Νεφρού, την εταιρεία ιατρικών συσκευών Debiotech στη Λωζάνη της Ελβετίας και μη κερδοσκοπικούς ασφαλιστές, ελπίζει να καταστήσει διαθέσιμη στους ασθενείς έως το 2023, συσκευή που θα ζυγίζει περίπου 10 κιλά και θα απαιτεί μόνο 6 λίτρα διαλύματος.

Ερευνητές στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, στο Σαν Φρανσίσκο (UCSF) και στο Πανεπιστήμιο Vanderbilt, επικεντρώθηκαν στην ανάπτυξη ενός πρωτύπου νεφρού που ελπίζουν ότι μία ημέρα θα το εμφυτεύουν χειρουργικά στο σώμα του ασθενούς. Δεν χρειάζεται κάποια αντλία, διότι θα συνδέεται με αρτηρία του ασθενούς και θα τροφοδοτείται με αίμα, με βάση την παροχή από την αρτηριακή πίεση. Η συσκευή περιέχει δύο βασικά μέρη, ένα σύστημα φιλτραρίσματος του αίματος και μία μονάδα που μπορεί να κάνει έγχυση κυττάρων. Το φίλτρο είναι κατασκευασμένο από μεμβράνες πυριτίου με πόρους νανομέτρου, που έχουν σχεδιαστεί για να μιμούνται το σπείραμα. Η μονάδα έγχυσης κυττάρων χρησιμοποιεί κύτταρα σωληναρίων από ανθρώπινους νεφρούς. Στα τέλη του περασμένου έτους (2019), οι ερευνητές ανέφεραν σε μία συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας ότι είχαν πραγματοποιήσει την πρώτη δοκιμή ασφάλειας σε χοίρους, χωρίς κανένα από τα σοβαρά προβλήματα που παρατηρήθηκαν με τις διάφορες εμφυτευμένες συσκευές, συμπεριλαμβανομένης μιας ανοσολογικής αντίδρασης ή θρόμβωσης του αίματος.

Ωστόσο, η Rabelink πιστεύει ότι οι εμφυτεύσιμες συσκευές θα είναι πιο δύσκολο να αναπτυχθούν, δεδομένου ότι βασίζονται σε έναν συνδυασμό μηχανικών και βιολογικών στοιχείων, περιπλέκοντας το σχεδιασμό και δημιουργώντας επιπλέον ρυθμιστικά εμπόδια. Εν τω μεταξύ, υποστηρίζει ότι η πρόοδος στην έρευνα βλαστοκυττάρων μπορεί να ξεπεράσει τέτοιες προσπάθειες, κάτι που δεν το συμμερίζονται άλλοι.

Παρά την εμπιστοσύνη ορισμένων ομάδων, ο Sheldon πιστεύει ότι η αναδημιουργία της πολυπλοκότητας ενός νεφρού είναι πολύ περίπλοκη για

οποιαδήποτε ομάδα και πιθανότατα θα απαιτήσει έναν συνδυασμό μηχανικής και βιολογίας, καθώς και πολύ περισσότερα χρήματα. Πρότεινε την ιδέα ενός Διεθνούς συνασπισμού σε μία συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας και έχει προγραμματίσει μία σειρά συναντήσεων στην Ευρώπη φέτος με ενδιαφερόμενους και ιατρικές ομάδες.

Βιβλιογραφία

Huff C. How Artificial Kidneys and Miniaturized Dialysis Could Save Millions of Lives. Nature 2020; 579(7798): 186-188.

Wester M, van Gelder MK, Joles JA, Verhaar MC, Kooman JP, Gerritsen KGF. [The wearable artificial kidney: what is the current state of play?]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2019; 163:D3728.